- 疾 病 库 -
下消化道出血
- 病例概述病例原因临床表现化验检验诊断和诊别治疗
-
下消化道出血是指距十二指肠悬韧带50cm以下的肠段，包括空肠、回肠、结肠以及直肠病变引起的出血，习惯上不包括痔、肛裂引起的出血在内，其临床表现以便血为主，轻者仅呈粪便潜血或黑粪，出血量大则排出鲜血便，重者出现休克。
-
引起下消化道出血的病因很多，如表371所示，但在外科临床工作中以肠道恶性肿瘤、息肉及炎症性病变引起的最为常见。
（一）肠道恶性肿瘤：直肠癌；结肠癌；肠道恶性淋巴瘤、肉瘤；小肠腺癌；肠道转移性癌。
（二）息肉病变：结肠、直肠息肉；小肠息肉；家族性结肠息肉病。
（三）炎症性肠病：Peutz-Jegher综合征；慢性溃疡性结肠炎；克隆病；放射性肠炎；肠结核；急性坏死性小肠炎；非特异性结肠炎；结肠阿米巴；药物性肠炎。
（四）血管性疾病：肠系膜动脉栓塞；肠系膜血管血栓形成；肠血管畸形；先天性毛细血管扩张症；结肠静脉曲张；小肠海绵状血管瘤、毛细血管瘤。
（五）憩室病变：美克尔憩室；肠道憩室病；小肠、结肠憩室。
（六）全身性疾病：
1．感染性疾病：败血症；流行性出血热；伤寒；钩端螺旋体病。
2．血液系统疾病：过敏性紫癜；血小板减少性紫癜；再生障碍性贫血；白血病；血友病；恶性网状细胞增多症。
3．寄生虫病：钩虫病；血吸虫病。
4.维生素C、K缺乏；食物中毒；有毒植物中毒；药物中毒；
（七）医源性出血
（八）其他：腹内疝；大肠缺血性疾病；腹外伤；肠气囊肿；子宫内膜异位症；空肠异位胰腺；肠套叠；肠扭转。
（九）原因不明
结肠、直肠癌是最常见的病因，约占下消化道出血病例的30～50％，其次是肠道息肉、炎症性病变和憩室。由于内窥镜检的开展，医源性下消化道出血的发生有所增长，约占1～5％，多发生在息肉部位，因烧灼不完全由息肉蒂内的中央动脉出血引起，出血量可极大，常在手术后数小时内出现，也有在息肉摘除数周后出血的报告。近年来开展了选择性血管造影、核素显像和内窥镜检等方法，肠道血管瘤以及发育不良病例的检出数已见增多；但是，尽管应用了新诊断技术甚至手术探查，仍有5％左右的下消化道出血病例未能找到其确切病因。 -
下消化道出血量小者可无临床症状，或仅在检验粪便潜血试验时才予发现；小量而反复的出血可引起贫血，大量而持续的出血则引起休克。由于病因很多，其临床表现也不一致。
肠道肿瘤：直肠、结肠癌在未发生大出血之前多数已有明显症状，如大便习惯和粪便形状改变、腹胀、腹痛等，约10～20％病例可发生急性大量出血。偶也有肝癌侵入结肠肝曲，子宫颈癌侵入直肠而引起大量便血。引起便血的其他恶性肿瘤有淋巴肉瘤、黑色素瘤等，但远较癌肿为少见。良性肿瘤如平滑肌瘤等，当其体积较大时，也可引起便血。
肠息肉：息肉的好发年龄多在40岁以内，儿童尤多见。一般为少量或中等量反复多次出血，血液附在粪便表面，个别病例出血量大，色较鲜红。
肠道炎性疾病：慢性溃疡性结肠炎并发大出血者较少见，约4％，出血前已有腹泻、粘液血便或脓性便史，好发于20～50岁，多有排便后腹痛缓解的特点。急性坏死性小肠炎有腹痛、腹泻、便血和毒血症四个主要症状，血便呈暗红色或鲜红色糊状，有时出血相当严重。溃疡型克隆病患者可有便血，出血前常有低热、腹泻、腹部疼痛和压痛。
结肠憩室：过去认为结肠憩室很少发生出血，除非同时伴有憩室炎，但近年来证实无炎症时也可出血，并被认为系老年人下消化道出血的常见原因之一。发病率和性别无关。憩室出血多为急性，出血量远多於血管发育不良，因为前者来自结肠动脉直血管支，而后者来自扩张的小静脉或毛细血管。出血量虽多，但75％病例出血能自行停止，出血的复发率很低。
结肠血管发育不良：又称结肠血管扩张或动静脉畸形，系一种老年人的退行性病变，见于60岁以上老年人。病变直径一般在0．5cm以下，多位于盲肠及升结肠，镜检所见的病变均由扩大的静脉、小静脉和毛细血管组成，起始于粘膜下层，逐步累及粘膜层，最后使整个粘膜层充满扩大和变形的血管。临床表现为便血，出血量一般不多，但易反复发作；在约15％病例可有大量出血，然罕有导致休克者。
肠道血管畸形：上述的血管发育不良实质上也是一种血管畸形。多发性静脉曲张常为多发性，位于粘膜下层，直径自数毫米至数厘米不等，发生在食管、直肠和小肠中段较多见。遗传性出血性毛细血管扩张症，又称Osler-Weber-Rendu病，呈常染色体显性遗传，表现为皮肤、粘膜和内脏器官毛细血管扩张，造成反复出血。病灶为紫红色小点，呈星状或结节状，最初的出血症状为鼻衄，约15％患者在30～40岁出现肠道出血症状。血管瘤实际上是错构瘤，位于粘膜下血管丛，其中毛细血管瘤由细小和压紧的血管所组成，内衬增生的内皮细胞层，多发性者很少；海绵状血管瘤由充满大量血液的血窦组成，弥漫性的血管瘤常累及结肠，多见于儿童期，病灶可扩展到邻近脏器，如膀胱和后腹膜，死亡率很高，约30％。肠道血管瘤伴有粘膜、皮肤色素沉着，是一种常染色显性遗传病。这些肠道血管畸形除下消化道出血外多无临床特征，诊断主要依靠内窥镜检和血管造影。
结肠缺血性疾病：由于肠道血管病变或血液灌注不良所致。如伴发感染，则有发热、腹痛、腹泻和结直肠少量至大量出血，称之为缺血性结肠炎。血液循环长期不足，则引起肠壁全层受损，并发纤维性狭窄或坏疽。缺血性结肠炎的病因在老年人以全身性动脉硬化或冠状动脉缺血引起心肌功能不全为多见。主动脉瓣狭窄患者有时伴发胃肠道出血，这是由于心排血量降低以及胃肠道缺血缺氧所致。
门静脉高压罕见部位的静脉曲张：门脉高压症引起的静脉曲张最多见于食管及胃底，偶可发生于自空肠至直肠的罕见部位，如曲张的静脉破裂可引起下消化道大出血，同时有肝脾肿大等门脉高压症表现。 -
下消化道出血大多数是消化道疾病本身所致，少数病例可能是全身性疾病的局部出血现象，故病史询问和体格检查仍是必要的诊断步骤。一般来说，出血部位越高，则便血的颜色越暗；出血部位越低，则便血的颜色越鲜红，或表现为鲜血。这当然还取决于出血的速度和数量，如出血速度快和出血数量大，血液在消化道内停留的时间短，即使出血部位较高，便血也可能呈鲜红色。仔细收集病史和阳性体征，对判断出血的原因很有帮助，如鲜血在排便后滴下，且与粪便不相混杂者多见于内痔、肛裂或直肠息肉；中等量以上便血多见于肠系膜及门静脉血栓形成、急性出血性坏死性肠炎、回肠结肠憩室和缺血性结肠炎，甚至上消化道病变出血也可表现为大量便血，在诊断时加以区别。血与粪便相混杂，伴有粘液者，应考虑结肠癌、结肠息肉病、慢性溃疡性结肠炎；粪便呈脓血样或血便伴有粘液和脓液，应考虑菌痢、结肠血吸虫病、慢性结肠炎、结肠结核等；便血伴有剧烈腹痛，甚至出现休克现象，应考虑肠系膜血管栓塞、出血性坏死性肠炎、缺血性结肠炎、肠套叠等；便血伴有腹部肿块者，应考虑结肠癌、肠套叠等。便血伴有皮肤或其他器官出血征象者，要注意血液系统疾病、急性感染性疾病、重症肝病、尿毒症、维生素C缺乏症等情况。
但在实际工作中，常遇到临床诊断困难，需作下列一些检查：
（一）胃管吸引 如抽出的胃液内无血液而又有胆汁，则可肯定出血来自下消化道。
（二）硬管乙状结肠镜检查 可直接窥视直肠和乙状结肠病变，Hunt统计55％结肠癌和4．7～9．7％腺瘤性息肉可由硬管乙状结肠镜检查发现。
（三）纤维结肠镜检查 内窥镜检查目前已广泛应用于肠道出血的诊断，具有直视的优点，并能在检查过程中作活检及小息肉摘除等治疗，也可发现轻微的炎性病变和浅表溃疡。在急性出血期间仍可进行该项检查，但在严重出血伴休克病例宜稍推迟待病情稳定后再进行。内窥镜检查发生假阳性的机会要比双对比造影的少得多。上海医科大学华山医院放射科曾对115例便血病例进行内窥镜、结肠双对比造影与手术和病理检查的比较，内窥镜和双对比造影总的诊断符合率分别为93．9％和86．1％，但对结肠肿瘤和息肉的诊断符合率分别为94.9％和93．2％，结肠双对比检查漏诊的病例大多数为浅表的粘膜和粘膜下病变，说明内窥镜检对浅表的炎症病变的诊断要优于双对比造影。但内窥镜检查不能完全取代钡灌肠检查，特别是结肠双对比检查，因为内窥镜检也有其受限的方面，如结肠镜有时不能完全抵达回盲部，观察时也存有盲区，在肿瘤、炎症引起肠道狭窄的情况下致使结肠镜不能通过，本组115例中有9例因之造成肠镜检查不完全或失败，占7．8％；国外文献报道肠镜不能抵达回盲部可达20％左右。因此，内窥镜检查和双对比造影检查可互为补充。
（四）钡灌肠和结肠双对比造影 钡灌肠不能显示结肠内微小病灶，如在注入钡剂后，自肛管通过气囊注气1，000ml左右，在透视下观察肠曲扩张满意后即可拔除肛管，让病人作数次360°翻转，使结肠形成良好的双对比显影，采用分段摄片的方法，包括直肠侧位、乙状结肠仰卧、俯卧及斜位片，一般摄片10～15张，除能显示病变轮廓外，还能观察结肠的功能改变，后者是内窥镜检无法观察到的。
（五）选择性血管造影 近年来已广泛应用于消化道出血的检查。1963年Nusbaum在犬实验中证实：肠道出血速度达0．5ml/min时通过选择性肠系膜动脉或腹腔动脉造影可以显示造影剂外溢现象，1989年上海医科大学华山医院放射科在22条家犬实验中，表明来自动脉的出血待其速率达1ml min时才能见到造影剂的外溢现象；在27例下消化道出血病人，24例选择性血管造影见有异常发现，其中15例显示出血部位造影剂外溢，9例显示异常血管改变，余3例为假阴性，诊断符合率达88.9％。但选择性血管造影须通过股动脉插管的操作，属于损伤性检查，是其缺点。
对于急性下消化道出血的诊断，应先作纤维结肠镜检查，钡灌肠和结肠双对比检查仅适用于出血已停止的病例。但在急性大量出血的情况下，特别是在肠腔内大量积血时，内窥镜检查常受到一定限制，且肠镜也难到达小肠，
无法检出小肠的出血病变。放射性核素显像虽对显示肠道出血的敏感性很高，但其特异性太差，其显示的出血部位常不确定，故实用价值不大。凡钡灌肠、双对比造影以及内窥镜检查未能找出下消化道出血的病因时，尤其是急性大量肠道出血以及肠道血管畸形、血管发育不良等病例，选择性动脉造影有其指征，且在某些病例还可进行介入放射学治疗。 -
应按不同病因制定治疗方案，在未能明确出血的原因时，应先给予抗休克等支持疗法。患者绝对卧床休息，严密观察血压、脉搏、呼吸及末梢循环灌注情况，准确记录黑粪或便血次数、数量，定期复查血红蛋白、红细胞数、红细胞压积、血尿素氮、电解质和肝功能等。补充全血，使血红蛋白不低于10g/dl、脉搏每分钟在100次以下。
（一）手术治疗 经过检查已基本弄清出血的部位和病因，进行针对性处理。手术的目的首先是控制出血，在病人全身情况和局部条件许可的前提下，可对病变部位作较彻底的外科手术。盲目剖腹探查下消化道出血的失败率可达60～70％，且在术中切开肠管，逐段寻找出血来源，腹腔污染严重，有时仍遭失败，应严格掌握剖腹探查指征。
（二）介入放射学治疗 多配合选择性血管造影时进行。
1. 加压素动脉内滴注 选择性血管造影显示造影剂外溢时，即在该处经动脉导管滴入加压素，首次剂量为0．2μ／min，在灌注20分钟后复查血管造影，以明确出血是否停止。如出血已停止，继续用前述剂量维持12～24小时，然后逐渐减量直至停用，届时在导管内滴注右旋糖酐或复方氯化钠溶液以资观察，确无再出血现象即可拔除血管造影导管。如出血不止，增加加压素剂量至0．4μ／min，仍无效者应放弃加压素治疗，一般统计其有效率可达53～91％，与出血的血管口径大小有一定的关系，加压素直接作用于血管壁的平滑肌，特别是末梢小动脉，故对口径较大的血管出血效果较差。加压素治疗有一些副作用，如用药后心动过缓、诱发心律失常等，近也有报道并发乙状结肠梗塞，或因加压素返流入主动脉而引起一侧下肢严重缺血的情况，加压素的浓度不宜太高。
2．动脉栓塞疗法 可采用各种不同的短暂或永久性的栓塞材料，如对于溃疡、糜烂、憩室或外伤性撕裂等可采用短暂性的栓塞剂止血，经一定时间后一时性栓塞的血管再通，以减少对栓塞部位不必要的损害；而对动静脉畸形、血管瘤、毛细血管瘤或静脉曲张等可采用永久性栓塞剂。短暂性栓塞剂有自体凝血块和明胶海绵，前者在数小时至1天内被溶解吸收，后者可维持7～21天左右。永久性栓塞剂有PVA粒子和金属线圈，PVA粒子直径大于420μm者用于肠道出血未见肠缺血坏死发生，但直径小于250μm的PVA粒子用于栓塞则有相当的危险性。至於多聚物、硅胶及无水酒精可阻塞末梢血管而引起肠管缺血坏死，一般不用于肠道出血病例。虽然栓塞治疗仍有发生梗塞的可能，但不少作者认为这一治疗可帮助不能耐受手术的病人渡过危险期，待病况好转后再进行择期手术，动脉栓塞的使用仍应谨慎。
（三）止血剂的使用 可静脉注射维生素K1、对羟基节胺等，也可经静脉滴注加压素，剂量同动脉滴注。
（四）局部止血治疗 在纤维结肠镜所及的范围内，对出血病灶喷洒肾上腺素、高铁止血剂，也可用高频电凝、冷冻或激光止血。在某些肿瘤病灶，冷冻或激光光凝不但可予暂时止血，也能作为姑息性治疗的手段。