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下肢动脉硬化闭塞症
- 病例概述病例原因临床表现化验检验诊断和诊别治疗
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随着国内饮食结构的改变（摄入含脂食物增多）、人均寿命的延长以及检查诊断技术的改进，被诊断为下肢动脉硬化闭塞症的患者有增多趋势。上海中山医院在1963年5月～1988年5月曾收治100例下肢动脉硬化闭塞症，60年代为3例，70年代23例，80年代74例（近3年有30例）。
动脉硬化闭塞症为动脉因粥样硬化病变而引起的慢性动脉闭塞性疾病，主要侵犯腹主动脉下端、髂动脉、股动脉等大、中型动脉。由于动脉粥样硬化性斑块，动脉中层变性和继发血栓形成而逐渐产生管腔闭塞，使下肢发生缺血。主要临床表现为患肢发冷、麻木、疼痛、间歇性跛行，动脉搏动消失，肢体组织营养障碍，趾或足发生溃疡或坏疽。 -
【病因】
许多动脉硬化闭塞症病人的血总胆固醇、甘油三脂、β-脂蛋白高于正常，特别是近年发现下肢动脉硬化闭塞症患者高密度
脂蛋白下降而低密度脂蛋白增高，提示脂质代谢紊乱与本病的发生和发展有密切关系。此外，糖尿病病人发生动脉硬化闭塞症较无糖尿病者多，而且使动脉硬化发生得早且程度严重。有人认为血液凝固性的增加，可加重动脉硬化性闭塞。也有人从统计学观点认为吸烟与动脉硬化性闭塞的发生和发展有一定关系。
【病理】
动脉硬化闭塞症多见于腹主动脉下端、髂动脉和股动脉。股动脉的病变常发生在内收肌管内，股深动脉极少受累，胫后动脉常见有阻塞而腓动脉则常不受侵犯。
动脉的病理变化主要是内膜呈不规则的粥样硬化斑块、钙化和纤维化。粥样斑块含有胆固醇、胆固醇脂、磷脂、甘油三脂、类胡罗卜素和噬脂细胞。动脉中层变性，呈不规则变薄。
本病的发展常呈进行性，粥样硬化的内膜可发生溃疡和出血，继发血栓形成，造成管腔狭窄或完全闭塞，使该动脉所供应的组织发缺血。闭塞的部位高，累及的范围亦较广。发生的速度较快，机体侧支循环未能及时代偿，则缺血较重，受累组织的范围也较广。反之，在动脉的远端缓慢地发生局限性的闭塞，丰富的侧支循环可以充分代偿，组织不致产生明显缺血，临床症状轻微或不产生。肢体组织慢性缺血以后，皮肤萎缩变薄，皮下脂肪消失由纤维结缔组织所替代，骨质稀疏，肌肉萎缩，出现缺血性神经炎，当组织缺血严重到组织不能获得维持活力所必需的氧含量时，就会导致坏疽。肢体的坏疽往往先从末端开始，可以局限在足趾处，也可以扩展到足部或小腿，很少超过膝关节。在缺血程度相同时，糖尿病病人的组织更易遭受损害和感染。上海中山医院100例下肢动脉硬化闭塞症中有25例就诊太迟，一直到足部坏疽始来就诊，均不得不行膝上或膝下截肢术。 -
本病的发病年龄大多在50～70岁。男性病人比女性多见，女性病人仅占20％左右。
本病最早出现的症状为患肢发凉、麻木、间歇性跛行。如腹主动脉下端或髂动脉发生闭塞，则行走后整个臀部和下肢有酸胀、乏力和疼痛，如症状发生于小腿，则提示可能为股动脉闭塞。随着病情的进展，患肢缺血加重，在安静状态下足趾、足部或小腿也会出现持续性的静息痛，在夜间更为剧烈，病人常抱足而坐，彻夜不眠。患肢足趾、足部或小腿肤色苍白、温度降低、感觉减退、皮肤变薄、肌肉萎缩、趾甲增厚变形、骨质稀疏。在严重缺血下产生趾、足或小腿部溃疡、坏疽。尤其是合并糖尿病的病人更易产生，而且易演变成湿性坏疽和继发感染，可同时发生全身中毒症状。
当动脉管腔严重狭窄或完全闭塞时，患肢动脉搏动随之减弱或消失，血压降低或测不出如闭塞在腹主动脉下端或两侧髂动脉，则双侧股动脉搏动均减弱或消失，如闭塞在一侧髂动脉，则一侧股动脉、腘动脉、足背动脉搏动消失，如闭塞在股动脉下端，则股动脉搏动可扪及，但足背动脉和胫后动脉不能扪及。故体表动脉扪诊常可初步确定动脉闭塞的部位，但需
注意约有6％的正常人足背动脉也不能扪及故应结合症状和其它辅助检查来作出诊断。 -
（一）实验室检查
1．血脂检查 血脂增高或高密度脂蛋白下降常提示有动脉硬化性病变的可能，但血脂及高密度脂蛋白正常也不能排除其存在，故血总胆固醇、甘油三脂、β脂蛋白以及高密度脂蛋白的测定对诊断仅有参考价值。
2．血糖、尿糖、血常规和红细胞压积测定 目的在于了解病人有无伴发糖尿病或红细胞增多症。
（二）心电图检查 可了解病人有无伴发冠状动脉粥样硬化性心脏病，这对于估计手术危险性颇为重要。
（三）光电血流仪检查 可了解患肢末梢皮肤的血供状况，有利于作出诊断。
（四）下肢节段性测压 通过下肢节段性测压及踝／肱指数测定可了解下肢缺血的部位和程度，目前已成为对下肢动脉闭塞患者的常规检查之一。
（五）动脉造影 因动脉造影具有一定危险性和并发症，且并非确诊本病所必需的方法，故不列为常规的检查步骤。但对于需要手术治疗者则必须做动脉造影，它可以在术前了解动脉阻塞部位、范围、输出道及侧支血管情况，对制订合适的手术方案至关重要。另外，对于一般检查方法未能明确诊断，临床上有明显的股动脉以上高位阻塞性症状，又能耐受造影及手术的病人，也可考虑作动脉造影。一般通过股动脉插入导管，但如为腹主动脉下端阻塞、双髂或双股动脉阻塞患者，可自上肢肱动脉插管至降主动脉作造影。 -
【诊断说明】
动脉硬化性闭塞症的诊断并不困难，一般来说，病人有下肢慢性缺血症状，发病年龄在45岁以上，病变主要累及大、中型动脉，如腹主动脉下端、髂动脉、股动脉等，在这些相应部位的动脉搏动减弱或消失，X线平片可显示动脉有斑状钙化，无损伤血管检查踝／肱指数可小于1，严重者可达0．5以下。根据以上症状及检查，即可得出诊断。动脉造影可显示动脉呈多处伸长扭曲状，管腔弥漫性不规则狭窄或节段性闭塞。病人可伴有高血压、高血脂、高血糖、冠心病、脑中风等，这些对诊断亦有帮助。但X线摄片无动脉钙化、血脂亦正常者，不能除外动脉硬化性闭塞的存在。
【鉴别诊断】
下肢动脉硬化闭塞症尚需与下列疾病相鉴别。
（一）血栓闭塞性脉管炎 本病多见于男性青壮年，90％以上患者有吸烟史，它是一种慢性、周期性加剧的全身中小型动、静脉的阻塞性疾病。主要累及下肢的动脉如足背动脉、胫后动脉、腘动脉或股动脉等。约有40％病人在发病的早期或发病过程中，小腿及足部反复发生游走性血栓性浅静脉炎。脉管炎患者一般均无高血压史、糖尿病史、冠心病史等。
（二）多发性大动脉炎 多见于年轻女性，主要侵犯主动脉及其分支的起始部，如颈动脉、锁骨下动脉、肾动脉等。病变引起动脉狭窄或阻塞，出现脑部、上肢或下肢缺血症状。临床表现有记忆力减退、头痛、眩晕、昏厥、患肢发凉、麻木、酸胀、乏力、间歇性跛行，但无下肢静息痛及坏疽，动脉搏动可减弱或消失，血压降低或测不出。肾动脉狭窄即出现肾性高血压，如合讲双侧锁骨下动脉狭窄，可有上肢低血压，下肢高血压；胸腹主动脉狭窄，产生上肢高血压，下肢低血压。在动脉狭窄附近有收缩期杂音。病变活动期有发热和血沉增快等现象。一般较易与下肢动脉硬化闭塞症相鉴别。
（三）结节性动脉周围炎 可有行走时下肢疼痛的症状。皮肤常有散在的紫斑、缺血或坏死，常有发热、乏力、体重减轻、红细胞沉降率增快等，并常伴有内脏器官病变，很少引起较大的动脉闭塞或动脉搏动消失，要确诊本病需作活组织检查。
（四）特发性动脉血栓形成 本病少见。往往并发于其他疾病如胶原性疾病（全身性红斑狼疮、结节性动脉周围炎、类风湿性关节炎等）和红细胞增多症，也可发生于手术或动脉损伤后。发病较急，并可引起肢体坏疽。
（五）急性下肢动脉栓塞 起病急骤，患肢忽然出现疼痛、苍白、厥冷、麻木、运动障碍和动脉搏动减弱或消失。多见于心脏病患者，栓子多数在心脏内形成，脱落至下肢动脉内。根据以前无间歇性跛行和静息痛，发病急骤，较易与下肢动脉硬化闭塞症相鉴别。 -
下肢动脉硬化闭塞症常是全身动脉硬化的局部表现，故许多患者可合并其他重要器官的动脉硬化性病变，如冠状动脉硬化性心脏病、脑动脉硬化等，在病程中随时有发生心肌梗塞、脑溢血或脑血栓形成等严重并发症，预后较其他慢性动脉阻塞性疾病如血栓闭塞性脉管炎等差，如伴有糖尿病，预后也较差。
动脉硬化性闭塞是一种器质性病变，至今尚无一种药物能使病变动脉恢复弹性和再通。目前所用药物的主要作用在于制止疾病的继续发展，改善患肢的侧支循环，缓解疼痛和促使溃疡愈合。
前已述及动脉粥样硬化是一种弥漫性病变，往往涉及脑、心、肾等重要器官的动脉，因此预防就显得格外重要。饮食要注意合理调节，防止脂质代谢紊乱和血胆固醇过高。中年以后应避免经常进食过多动物性脂肪及含胆固醇较高的食物。多吃含有丰富维生素的食物，如新鲜蔬菜、豆类、豆制品、植物油、各种水果等。经常进行适当的体育锻炼和体力劳动，对预防肥胖、锻炼心脏和血管的功能调节、调整血脂代谢等都会有所帮助。此外戒烟非常重要，及时发现和治疗糖尿病也都有助于防止本病的发展和恶化。
（一）药物疗法
1．降血脂药物 血脂过高的病人经饮食控制后血脂仍不降低者，可用降血脂药物治疗。目前常用的药物有下列几种：
（1）烟酸肌醇酯：一种温和的周围血管扩张剂，也有降胆固醇作用。每日3次，每次0．2～0．4g。或每日1～2次，每次100mg，肌肉注射。
（2）维生素C：据报道，较大剂量的维生素C有降胆固醇作用。每日3次，每次0．5g。
（3）阿妥明：降血脂的作用较肯定，但对肝脏有损害，应用时要注意检查肝功能。每日3次，每次1～2丸。
（4）脉通：每日3次，每次2粒。
2．降血压药物 动脉硬化性闭塞的病人约有40～50％伴有高血压，常给手术带来一定危险性，故应同时治疗高血压。常用的降压药物有复方降压片、利血平等。如考虑有肾动脉狭窄，可试用巯甲基丙脯氨酸，此药为抗肾素药物，每日3次，每次25mg，可根据降压情况，调节剂量。
3．血管扩张药物 应用血管舒张药物后可解除血管痉挛和促进侧支循环，从而改善患肢血液供应。常用药物有地巴唑、硝苯吡啶、妥拉苏林、烟酸等。
4．中草药制剂 中草药制剂如复方丹参、毛冬青等有活血化瘀作用，对本病有一定疗效。可用复方丹参注射液20ml放入500ml低分子右旋糖酐作静脉滴注，有降低血液粘稠度，增加红细胞表面负电荷和抗血小板聚集等作用，对改善微循环，促进侧支循环有一定作用，是治疗动脉硬化闭塞症常用药物之一。
（二）手术治疗
1．适应证 动脉硬化是全身性疾病，如无症状或症状轻微，动脉轻度狭窄，则可暂不手术。出现间歇性跛行并经动脉造影证实有下肢动脉严重狭窄（管径小于正常管径的50％）时则需手术治疗。当伴有严重静息痛或足趾溃疡及坏疽时，更需手术治疗，但手术效果较差。
2．禁忌证 近期有重要器官严重病变者，如心绞痛、脑血管意外、肝肾功能衰竭等，不宜施行手术治疗。过去有心肌梗塞病史者，不应笼统地列为手术禁忌，应根据其近期心脏功能及全身情况而定，一般可选用较简单且危险性较小的手术方式。主要采用人造血管或自体大隐静脉作旁路移植术，在闭塞动脉的近远端作桥式端-侧吻合，以重建动脉血流。近年国外和国内均已开展经皮管腔内血管成形术（percutaneous transluminal angioplasty，简称PTA）治疗动脉硬化闭塞症，特别是髂动脉短段狭窄，尤为见效。
动脉输出管道有狭窄或闭塞，常规的动脉旁路移植术常导致失败，故一般不宜采用手术治疗。
下肢动脉硬化闭塞症是严重危害老年健康的疾病，晚期患者出现静息痛、肢体坏疽，继而截肢，造成残疾，确十分痛苦，故治疗要及时、适当。