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肠球菌感染
- 病例概述病例原因临床表现化验检验诊断和诊别治疗
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肠球菌属中对人类致病者主要为粪肠球菌，少数为屎肠球菌、坚忍肠球菌等。肠球菌属为人类肠道正常菌群，在外界环境中亦存在。该类菌可致院内，也可致院外感染，广谱抗菌药，尤其是头孢菌素类等的应用，留置导尿，血液及腹膜透析等均为导致肠球菌院内感染的危险因素。
1．尿路感染 粪肠球菌所致感染中最为常见，院内尿路感染多发生于留置导尿管或其他器械应用的患者，多表现为下、上尿路感染，少数为前列腺炎和肾周脓肿，在院外单纯性尿路感染中肠球菌所致者相对少见。
2．败血症和心内膜炎 尿路、腹腔、盆腔感染、烧伤后伤口感染等均可成为败血症的入侵病灶，肠球菌约可占感染性心内膜炎病原菌的5％～15％，主要为粪肠球菌，少数为屎肠球菌、鸟肠球菌（E．avium）、坚忍肠球菌等。
3．腹腔、盆腔感染 较大肠杆菌和厌氧脆弱类杆菌引起者为少见，常系与上述细菌的混合感染。
4．其他 少见情况下肠球菌可致伤口感染、蜂窝织炎、脑膜炎，极少致呼吸道感染。由粪肠球菌、屎肠球菌引起的早产儿败血症和脑膜炎有少数病例报道。
肠球菌感染的抗菌治疗 肠球菌对多种抗生素或抗菌药耐药，仅对青霉素、氨苄西林呈中度敏感，哌拉西林等亦可对其具中等抗菌活性，因此可选用上述药物，严重感染败血症、心内膜炎、脑膜炎时需与氨基糖甙类抗生素联合应用。万古霉素对肠球菌有良好杀菌作用，因此根据病情，也可选用青霉素类与万古霉素的联合应用，青霉素类的剂量宜大。心内膜炎等的疗程宜长，以避免复发（详见"心内膜炎"）。 -
肠球菌感染的治疗
若病人防御机制正常，大部分肠球菌感染经治疗可获痊愈。尿路感染病原菌为非产酶株，可单独应用青霉素或氨苄西林，同样万古霉素可单独用于尿路感染[3]。由于大部分肠球菌对呋喃妥因敏感，该药已成功地用于尿路感染。新氟喹诺酮类治疗肠球菌感染的效果视感染部位变异较大，且可复发，尤其当致病菌相对耐药时。
青霉素、氨苄西林可用于肠球菌所致院内腹腔感染的治疗。其他β-内酰胺类如哌拉西林、亚胺培南、头孢匹罗在体外对肠球菌具良好抗菌作用，但尚缺乏足够的临床资料。同样若菌株对万古霉素敏感亦可应用该药治疗。但目前对青霉素和亚胺培南耐药的菌株日益增多。
虽然肠球菌败血症单药治疗可奏效，联合治疗并非绝对需要，但许多研究提示肠球菌败血症用联合治疗较单药治疗更为有效。心内膜炎、脑膜炎等感染的治疗需杀菌作用，故应联合抗菌治疗。如病原菌对氨基糖苷类非高度耐药，则青霉素或氨苄西林与氨基糖苷类链霉素或庆大霉素联合有效。如病人对青霉素过敏可改用万古霉素，由于后者对肠球菌亦为抑菌作用，治疗心内膜炎时需与氨基糖苷类合用。产β-内酰胺酶菌株所致感染可用青霉素与酶抑制剂合剂或万古霉素治疗。对所有氨基糖苷类高度耐药菌株治疗困难，许多病例治疗一个或多个疗程仍可复发，此类患者宜用青霉素或氨苄西林长疗程（≥6周）连续静脉输注，即使这样仍有复发。部分病例需外科治疗作瓣膜置换。
耐万古霉素肠球菌严重感染目前尚无满意可靠的治疗方法，其基本原则为依据抗生素药物敏感试验结果和临床情况选择用药，且宜联合用药[3，15]。壁霉素治疗VanB型耐药菌感染有效。除尿路感染外，一般主张联合用药。对肠球菌具抗菌活性可供选择的抗菌药物有青霉素、氨苄西林、哌拉西林、链霉素、庆大霉素、万古霉素、壁霉素、红霉素、氯霉素、新生霉素、利福平、多西环素、米诺环素等。链阳性菌素奎奴普丁/达福普汀（Qiinupristin/Dalfopristin）在体外对万古霉素耐药性屎肠球菌具良好抗菌作用[16]，但对粪肠球菌的作用较差，国外已上市，临床用于治疗万古霉素耐药性屎肠球菌亦好取得了良好效果[16]。
新近研制开发的许多抗菌药物在体外对万古霉素耐药肠球菌具良好作用，如糖肽类和脂肽类LY33328[17]、LY264826、MDL 63246、达托霉素（Daptomycin）、雷莫拉宁（Ramoplanin），噁唑烷酮类(Oxazolidinones)[17] linezolid（PNU100766）及Eperezolid（PNU 100592），晚霉素 （Everninomicin）及其衍生物MDL27899、Ziracin（SCH27899）[18],普那霉素（Pristinamycin，RP-7293），甘氨环素（Glycylcyclin）类DMG-DM-DOT（CL331928或CL33102），2-吡啶酮类（2-Pyridone）和新氟喹诺酮类曲代沙星等[19]，但其临床应用价值尚待进一步研究。