苏州医改也煮成了“夹生饭”？

　　或许是因为医疗改革还处于起步阶段，苏州除了改革后的医院管理中心在民政部门登记之外，各医院的改革已开始缓慢而慎重地进行着。正如苏州市卫生局一负责人所说，苏州医改是摸着石头过河。根据国家、省对卫生体制改革的要求，苏州于去年9月进行了在全国首开先河、全国范围内涉及面最大且“动作”最为剧烈的医疗改革———对市属医院全面实行管办分离，建立国有公立医院现代管理新体制。这是一个比较大胆而有益的探索，由于没有现成的经验作为借鉴，时隔一年，各市属医院管理中心虽已登记在案，但各医院的“改革成果

　　医院：精兵简政似减非减

　　这段时间，苏州市立医院正准备出台职工工资奖金分配方案，全院职工拭目以待。如果说苏州医改对市民影响目前还不很明显，那么对于内部职工的影响应该是剧烈而震动的。据苏州市立医院东区一行政办公室负责人认为，苏州医改，尚没有调动起职工的积极性，更没有考虑到职工的立场。据知情者透露，当时医院合并时，为减少员工，对行政、后勤人员，凡工龄满25年或距法定退休年龄10年之内的，可实行内部退养制度，退养期间，计发档案工资。可是目前医院一些按照规定应该内退的人员仍然继续上班，内退手续迟迟没有办理。因为一部分人员内退，医院后勤工作跟不上，又将内退的人员召回来继续他们“熟悉”的工作。

　　对于一些医院基层人员来说，医改最大的不同就是实行了股份制。而苏州市立医院西区的一行政管理人员认为，苏州医改如果迟一年到现在就不会有这样的改革。“跟着国家政策的步伐前进，也累！”该负责人客观而坦诚地表示，目前国家医改已悄然转舵：国家三级医院不得有明显的市场化行为，市场化并非医改的方向。同时，该负责人又提出了另一个问题：医院不赚钱，如何生存，如何发展？

　　据介绍，医院管理中心即理事会对医院领导们提出了经济指标，比如院长12万、科长10万等，经济指标完成不了就要退出理事会。据市立医院内部知情人透露，当初医院职工代表大会选举理事会成员时，一些合并前的医院领导没选进理事会，甚至以前是医院的院长、副院长。针对如此尴尬的选举，理事会最终以“聘用”的方式将未被选用的“院长”、“副院长”们重新录用。三个医院合并后，只有一个院长，每个分区分别聘用一个副院长管理各分区医院。

　　此外，对中层干部同样实行定编定岗的人事聘用制度。同时，将一些科室进行大规模合并，成为一个综合办公室，这样岗位大量减少，形成了一个综合办公室有五六十人竞聘的场面。“的确，改革是精兵简政了，领导们的压力也倍增。所有理事会成员的确由职工代表大会选举产生，但关键是需要选票公开。”苏州市立医院一工作人员说，不知道什么原因，医院没有将选票情况予以公开，但他相信选票对领导一定会产生不小的压力。最典型的是，该工作人员介绍，目前医院的医生也正面临着一次前所未有的“大洗礼”———所有主任医师纷纷“下岗”然后重新竞聘上岗。

　　“我认为医疗事业无论怎么改，方向不能偏，医疗事业毕竟是为老百姓服务的，在保障医务人员生活水平的前提下必须提供市民基本的医疗保障。”针对目前改革的进程及面临的一些问题，一些医院工作人员认为，目前改革进展如何还不能下结论，但相信改革的依据只有一个：老百姓有没有得到实惠？老百姓要看的病有没有看好？

　　百姓：看病负担似轻未轻

　　在苏州一综合医院的门口，几条长长的人龙从挂号窗口一直延伸了出来，那情景好像是进了春运期间的火车站售票厅。为体验市民看病的艰难，记者和来自横塘的张先生一大清早就来到了医院，跟着他完成了一个看病的全过程。张先生要看的是牙病，为挂口腔内科，他忍着疼痛耐着性子排着长队，半小时后拿到了挂号的单子和病历。口腔内科在楼上，他捂着嘴连电梯都懒得等就一溜烟跑了上去，可到了诊室门口还得排队。总算等到护士叫了他的名字。医生敲了敲张先生的牙，问了几个问题就知道张先生是龋齿，成了牙髓炎，开了两张单子叫张先生去交费然后拍片子。记者注意了一下时间，总过程10分钟不到。当然，收费处窗口还要排队。“120！”“120？”张先生吃了一惊，他告诉记者，小诊所的医生每次才收几十元呀？前面是收费小姐的等待，后面是群众焦急的催促，于是急忙掏钱，换了一堆单据。

　　张先生走出医院后说，他终于明白所谓的“看病难，看病贵”，应当再加上几个字：“大医院里看病更难，看病更贵！”他认为，国家应当从规范小诊所入手，小毛小病让老百姓放心地到就近的小诊所里看病，哪儿还有什么难和贵呢？可以说，张先生只是苏州市民中沧海一粟。在排队期间记者不经意地问到苏州医改之后，看病各方面问题是否轻松了很多？张先生笑着回答：“没什么感觉。”

　　7月15日，苏州医疗卫生系统召开了全市“医院管理年”的交流会议，据以前苏州市第二、第三、第四人民医院合并而成的苏州市立医院有关负责人介绍，2005年上半年市民平均门诊处方金额达102元，门急诊药占比为62.33％；2004年上半年人均门诊金额为109.9元，门急诊药占比为68.08％。资料显示，改革前后和患者利益密切的门诊处方金额、门急诊药占比的确有了一定幅度的下降，但降幅明显不大。因此可以说，老姓从医改中得到的实惠并不多。

　　药价虚高都是指标惹的祸？

　　“我认为给医生下经济指标是造成药价高的原因之一。”同样处于改革初始阶段的广济医院一工作人员表示，医生的经济指标一直是个有争议的举措，在这样的管理制度之下，某些医生为提高收入和奖金拼命开药，能用国产药治好的病用进口药；能用普通药治好的病用新特药；能用一两种药治好的病用三四种药。“为什么一个7块钱就能治好病，要让患者花上70元钱？”该工作人员向记者阐述了个中详情。

　　首先该工作人员强调的是经济指标是国内医院普遍的管理方式，不仅仅存在于苏州。他介绍，给医生下经济指标让他们压力空前，如何完成指标？对一线的医生们来说只能是患者，由于信息不对称，作为医生提供的医疗服务对患者而言不会有太明显的感觉，于是想以优质的医疗服务来“攻关”是不大现实，更不能很快见到效果。于是就产生了上述的情况。

　　“什么叫看好病？其实是没有标准的，尤其是中医，每一位医生的疗法都不一样，即使是学医的也无法界定。”该工作人员说。

　　“以往是以药养院，现在各项检查和药品一起养院。”医生有效完成经济指标的另一个法宝就是“检查”。据了解，一些医院为了降低门诊医疗费用，对医生进行药占比的审核，制定各专科门诊药占比指标，并且每月公示“各专科药占比最高和最低者”名单。这样医生只开药品完成指标是不行了，但可以采取“检查”的方式，有些不用检查的病“为了确保起见”给病人进行各项检查。实在不行，就让一些药贩子们开专家门诊，其他什么不买，就买价廉的创口贴。这样药占比一下子就拉了下来。

　　然而，据透露，检查并非一些“过时”的检查，是用先进设备做的检查。以前的一些检查项目都是明码标价，国家规定的价格，但新设备不存在这样的问题，由于先进，所以“珍贵”。据了解，现在一个夹伤口的吻合器，一夹就是2000元，在医生苦口婆心的说服下，患者能不选择“更安全”的治疗方式吗？

　　“是经济指标让他们有了这样的对策。”再说经济指标，曾几何时，国家有关部门意识到药价虚高问题，于是将部分药品公开强行降价，可药贩子包括医药厂商们有对策，将以前药品换个名称、将原来的药品里加上“无伤大雅”的成分，就可以排除之外了。这样，药价仍然高，一些医生的“隐形收入”照样拿。

　　“实行股份制，医院领导要有业绩，可是不能一味强调经济效益经济指标。或许医改从医院的角度讲是成功的，确实一幢幢大楼耸起，一批批先进设备引进，科研技术节节攀高，可是医疗改革事业真正的目标我们在无意间已丢失了。”

　　管办分离的对象被搞错了？

　　苏州一医疗机构主要负责人指出，按照原定计划，苏州医改的步伐差不多慢了一年，尽管如此，步伐是不会停下来的，因为医院的发展是不争的事实。

　　该负责人介绍，自实行医改，各医院的资源进行了整合，打破了医院管理中的“大锅饭”、“铁饭碗”，医院的管理权责分明，逐渐有了生机，各医院特色门诊有了长足发展趋势。如市立医院在整合医疗资源之后，东区肿瘤特色门诊无论在设备还是医疗技术都比以前更加专业，诊疗环境也有所提高。

　　值得一提的是，改革后最明显的就是医生收受红包的现象得到了有效遏制。因为要保住饭碗，保住病人源医务人员开始害怕收红包，红包逐渐成为医务人员不敢去碰的“高压线”。

　　同时，该负责人指出，虽然医改总体上是促进了医疗事业的发展，但对于老百姓来说“效果”并不明显。他认为，在医院实行管办分离是“叠床架屋”的做法，医改并不一定要实行股份制来体现，不需要将简单的问题复杂化。从目前整个医院管理来看，管理层并没有大的变化，只是实行了股份制。

　　该负责人指出，医院只是执行机构，医院内部的事情由医院自己解决，管办分离的对象不在医院，而是在卫生管理部门。以前，政府即是出资办院人又是监督管理人，这样既是运动员又是裁判员的双重身份制约了医疗事业的健康发展，于是政府从这种双重身份中跳出来，提出医疗机构必须实行管办分离的举措，其初衷是想切实减轻老百姓看病的负担。“可是，我认为他们将管办分离的对象搞错了。”他认为，政府应该是出资办院方即体现“办”，卫生管理部门应该是承担起监管的职责即“管”，在这样的“管办分离”之下，医院可以实行院长任期目标负责制，将目标纳入管理责任制；市卫生局则实行监督、检查、指导等宏观控制，并视其任期目标执行情况予以奖罚，由卫生管理部门与这些医院签定协议书。这样，在认清管办分离对象之后，并不一定要实行有点企业化的股份制。

　　该负责人强调，去年苏州的医改是全国首开先河、全国范围内涉及面最大且“动作”最为剧烈的举措，如此大的革新想要获得成功，确实不是一件容易的事，改革仅进行了一年时间，下定此次医改是否成功的结论还为时过早，医改没有公众的指标，即使是老百姓的感觉也不是最终的标准，但老百姓“没觉得方便多少”的现实依然存在，作为医院，必须保障市民基本的医疗需求应该是不可动摇的信念。

　　“苏州医改‘要把夹生饭煮熟’，还有一段很长的路要走。”该负责人沉重地表示。

　　背影资料

　　去年苏州医改不仅涉及到所有苏州市属医院（共6家），而且，就连不在此范围内的3家在苏州的省属医院也受到影响———自己进行内部改革。核心内容为医院所有权仍属国家，但政府部门（卫生局）不再对医院进行管理，如人事任免等，其改革涉及面之广、改革动作之大在目前国内为首开先河之举。改革后，原来的管理模式发生根本改变：由医院理事会成立管理中心对医院进行人事、财务以及日常工作的管理，院长由管理中心重新聘用，可留用原院长，也可从社会上招聘，政府部门仅派出财务总监对医院财务进行监管。原来的医院格局也将发生变化：苏州市第二、第三、第四人民医院合并为“苏州市立医院”，成立一个管理中心；苏州市第五人民医院（皮肤病性病传染病专科医院）、苏州市中医院、苏州市广济医院（精神病医院）则各成立一个管理中心。

　　医改“会诊”结论：

　　从总体上讲医改是不成功的

　　中国的医疗卫生体制改革煮成了“夹生饭”：患者不满意，医院不满意，政府不满意；富裕阶层不满意，中等收入阶层不满意，低收入阶层更不满意。“看病难、看病贵”，“因病致贫、因病返贫”，老百姓甚至将“医疗、教育、养老”三大支出喻为“新三座大山”。所有这些停留在浅层次的感受，如今又得到了相关部门研究成果的证实。

　　前不久，国务院发展研究中心和世界卫生组织“中国医疗卫生体制改革”合作课题组正式公布了课题报告，既在预料之中又出乎意料的是，报告对中国医疗卫生体制改革的基本评价是如此之低：“从总体上讲，改革是不成功的。”

　　在明白记者的采访意图后，葛延风的声音略显疲惫：“关于改革开放以来的医疗卫生体制改革，我想说的都已经写入报告了。”在他所指的这份报告中旗帜鲜明地写道：“改革开放以来，中国的医疗卫生体制发生了很大变化，在某些方面也取得了进展，但暴露的问题更为严重，从总体上讲，改革是不成功的。”

　　“不成功。”这一明确而肯定的结论，出自国务院发展研究中心社会发展部和世界卫生组织北京代表处“中国医疗卫生体制改革”合作课题组（以下简称课题组）成员一年半左右的思考研究。葛延风任课题组负责人。

　　这样的观点自然激发了相当多被采访者的兴趣。事实上，对改革开放以来医疗卫生体制改革的反思与争论，在非典型性肺炎暴发的2003年之后更为激烈了。

　　“医疗卫生体制关涉医、药、保（险）、患、政、企六方利益，改革就是要在这六者中寻找平衡。从大的政策思路看，我认为政府实行非营利性医疗机构和营利性医疗机构分开、医药分开、管办分开的‘三分’策略还是对的，当前的问题是具体措施没有跟上。”现任上海第二医科大学管理学院院长蔡仁华教授说。

　　蔡仁华在卫生系统摸爬滚打18年，曾任卫生部政策法规司司长、卫生部卫生经济研究所所长，对医疗卫生体制改革既非常熟悉，又有着自己的认识和判断。

　　他举例说，比如在医药分开的大思路下，如果把医院卖药的收入拿掉，那么，用什么方式补贴医院呢？是财政拨款，还是提高诊疗费用，抑或其他？如果这个问题没有考虑清楚就盲目拿掉医院的药品收入，医院势必会通过高新技术检查等方式把这部分经济损失转嫁到患者身上，引起患者新的不满。

　　如今，中国医疗服务费用的增长速度已经快于人均收入的增长速度，超过了居民的经济或心理承受能力，医药卫生消费支出已经成为家庭食物、教育支出后的第三大消费，导致社会普遍反映“看病难、看病贵”。根据卫生部2004年年底公布的“第三次国家卫生服务调查主要结果”，过去5年，城市居民年均收入水平增长了8.9％、农村增长了2.4％，而城市、农村的年医疗卫生支出则分别增长了13.5％和11.8％。

　　新华

　　《江南时报》 (2005年07月21日 第四版)