通报两起诈骗医保基金案 水疗馆“玩转”医保卡

　　贵阳打击诈骗医保犯罪，5年查实426万元违规费用

　　金黔在线讯9月28日，记者从贵阳市查处诈骗医疗保险基金案件情况通报会上获悉，贵阳市医疗保险制度改革运行5年以来，医保管理部门和经办机构累计查实违规费用426万元。今年1-9月份，在检查的150多家定点服务机构中，有违规行为的定点服务机构23家，其中有严重违规行为的15家被暂停医保业务；暂停医生医保处方权1人；查处门诊违规案例1071

　　据悉，到目前为止，贵阳市基本医疗保险参保人数达58.84万人，参保人员个人负担由启动初期的44.7%，持续下降至今年8月份的28.10%。

　　在昨天的通报会上，对两起较大的诈骗医保基金案件进行了通报(见相关链接)。

　　据有关负责人介绍，目前常见的违规违法骗保行为有以下几种：

　　1.冒名顶替。将医保卡借给他人就医；2.无病开药。参保人员用自己的医保卡开药给他人使用，纠缠医生“点名开药、点名检查、超量要药”；3.伪造医疗费用单据、处方等医疗文书骗取医保基金；4.将应由个人自付的医疗费用，纳入医疗保险统筹基金支付；5.用个人账户或医保统筹基金支付保健品、日用品等费用。

　　针对医疗保险基金诈骗的各种手段，贵阳市有关部门将狠狠打击。

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　　案例一：金枝玉叶水疗馆医保卡刷出游泳卡

　　今年年初，贵阳市医保中心通过计算机网络监测发现，有参保人员和定点医疗机构在使用公务员门诊医疗补助费方面出现异常。经过4个多月明查暗访，现初步查实贵阳市金枝玉叶水疗馆与贵阳市云岩区宅吉办事处金仓社区卫生服务站医保办负责人樊某某及参保人员合伙诈骗医疗保险基金的犯罪行为。这是贵阳市第一起医保定点服务机构、参保人员与游乐场所合伙诈骗医保基金的案件。

　　据查实，金枝玉叶水疗馆从今年初开始，向经常带婴儿到该馆游泳的父母打听，问其是否为参加医疗保险的人员。如为参保人员，就动员其使用医保卡办理婴儿游泳卡。办卡人先交部分现金作为办游泳卡押金，将医保卡暂时放在水疗馆，待办卡的钱从医保卡划拨后，除将押金按一定比例退还给办卡人外，水疗馆还要收30%至40%的手续费。

　　如果办卡人需要开药，水疗馆也可以一起操作。水疗馆将医保卡交给樊某某，由其伪造医生处方记账，甚至不开处方编造医保药品、诊疗项目记账，诈骗医保基金，卫生服务站提取30%作为手续费，有时甚至达40%。他们将骗取的基金或药品，变换成婴儿游泳卡、奶粉、尿不湿等婴儿用品给持卡人。若持卡人同意，还可刷卡划拨高于实际消费的金额，多划的金额按比例用现金返一部分给持卡人。

　　初步查出，此案涉及省、市医保参保人员20人，定点医疗机构3家。目前，此案已移交公安机关处理，水疗馆和金仓社区卫生服务站5名犯罪嫌疑人中，2人被刑事拘留，3人被取保候审。涉案参保人员正在被公安机关陆续传唤。

　　案例二：私刻医生印章伪造处方9名参保人转卖药品

　　今年9月，贵阳市第一人民医院针对特殊病种病人费用异常的问题，组织力量开展自查时发现，个别参保人员私刻医生印章，伪造医师处方，诈骗医疗保险基金。

　　目前已查明9名参保人员涉嫌此事，其中8人为慢性肾功能衰竭患者，1人为慢支炎肺气肿患者。从今年1月至今，9人的特殊门诊医疗费在4.9万元到14.7万元之间。涉嫌人员承认私刻医生印章，伪造处方的事实，有的人承认部分药品已卖给药贩子。此案已移交公安机关处理。作者：聂毅来源：金黔在线—贵州都市报