俄罗斯实行免费医疗制度，公民在公费医疗上享受同等待遇，任何人都不会因无钱而被医院拒之门外，急需动手术的病人也不必以缴费为手术的前提条件。但实践中却存在诸多问题而无法实现真正意义上的“免费”，与此同时，私立医院却因公费医疗的不足而蓬勃发展起来

　　凃咏松王晓燕

　　随着市场经济在俄罗斯的确立，传统的前苏联医疗模式负面影响日益暴露，如医疗保健事业实施预算拨款导致医疗费用出现严重匮乏，医疗机构硬件设施落后；以行政手段推行计划医疗进一步导致医护人员工作懈怠，医疗机构软环境差。近些年，俄罗斯对医疗事业进行了大刀阔斧的改革。

　　1991年，俄罗斯通过了《俄罗斯联邦居民医疗保险法》，1993年又通过了《关于建立联邦和地方强制医疗保险基金的规定》，逐步推行强制保险和预算拨款混合的医疗保健体制。

　　根据保险法规定，所有俄罗斯境内的常住居民都必须参加医疗保险，保险费由国家、被保险人所在单位和被保险人本人共同承担。2005年俄罗斯修订《税典》并规定，2006年1月1日起，在职人员法定医疗保险费率为工资总额的3.1%。各单位必须按职工工资收入的一定比例为其交纳医疗保险费，职工本人也要按其收入的固定比例交纳医疗保险费。

　　对于没有工作的居民义务医疗保险费，《俄罗斯联邦居民医疗保险法》第17条规定，由俄罗斯联邦各成员共和国部长会议、莫斯科市和圣彼得堡市、州、边疆区、自治区和自治州的国家管理机关、地方行政当局通过编制年度预算时，参照物价指数预先确定的资金来兑现。义务医疗保险旨在以社会连带的方式保证俄罗斯公民享有同等待遇，进而享受免费医疗。

　　除义务医疗保险外，《俄罗斯联邦居民医疗保险法》还引入了自愿医疗保险制度。其第17条规定：“自愿医疗保险依靠企业利润(收入)和公民个人的资金，通过合同方式予以兑现。自愿医疗保险费的额度，由签约双方商定。”由此，居民可自愿购买私营保险作为补充，以补偿额外的医疗服务费用。

　　虽然俄罗斯实行免费医疗制度，范围囊括公民看病所需的全部支出，1000多种常用药品均实现了免费。然而，“免费”尚不是完全的，且只是针对基本医疗服务。若患者希望选择经验丰富的医生或更好的药，或者使用先进的治疗器材，则需自付一半以上的费用。据统计，2007年俄罗斯国民自身用于医疗的费用约2400亿卢布，占俄罗斯GDP的1%，加上俄政府投入的费用，俄每年用于医疗的费用占到GDP的4.3%。

　　由于政府投入的相对不足，公立医院普遍存在医疗设备落后、药品短缺、医疗服务差等问题。相比之下，营利性的私立医院收费虽高，但服务水平与医疗水平则明显胜出。如公立医院仅将IT技术用于治疗和统计工作，而在私立医院，IT技术已成为为患者提供服务的手段。因此，高收入者与等不及在公立医院排队候诊的病人，往往会选择更加舒适快捷的私立医院。

　　实际上，俄医疗系统的统计数据表明，全部医疗支出中，国家支出部分仅为59%，私人部分达到了41%，这与其宣称的免费医疗相去甚远。如要实现真正全民免费医疗，政府需年增医疗投入2404亿卢布，而这明显超出俄目前的承受能力，因此政府只能采取逐渐降低自费医疗率的方式来实现这个目标。

　　在俄罗斯，承办医疗保险事务的经营主体是独立于国家行政部门与医疗机构的强制医疗保险基金。其负责为受保人支付医疗费，且可代表受保人检查和监督相关医疗服务质量或向医疗单位提出索赔要求。作为自负盈亏的经济主体，强制医疗保险基金可从事商业交易以谋利。此外，商业性的医疗保险公司也在政策许可的范围内大量建立。这些服务完善的公司主要以中高收入人群为服务对象，所指定的医院也以医疗条件优良的私立医院为主。

　　在政府的鼓励下，私人兴办的医疗机构如雨后春笋般涌现。为了满足国内市场需求与提升自身竞争力，大量私人医疗器械企业不惜从国外采购更加先进的产品。在近四年内，俄罗斯进口医疗器械产品数量激增(年增长率超过10%)。2008年进口医疗器械产品总值已上升为占该国医疗器械市场的75%，而国产医疗器械仅占25%。

　　目前，俄罗斯公民在公费医疗上享受同等待遇，任何人都不会因无钱而被医院拒之门外，急需动手术的病人也不必以缴费为手术的前提条件。民众得到的这些实惠可以说均为医改所赐。总体上，俄罗斯医改取得了积极成效，不过其间出现的问题也值得反思。

　　首先，政府的投入左右医改的步伐。俄公立医院除了收费较低外，似乎别无优势可言。这一方面促使不少病人不得不选择私立医院，增加了民众的医疗支出，另一方面也降低了医疗服务质量，不利于民众的疾病防治。事实上，俄罗斯目前国内出现的人口下降趋势，与此不无关联。当然，政府对于医疗事业的投入需与国民经济发展的整体水平相适应。在前些年经济不景气的背景下，政府投入不足也是无奈之举。

　　随着近年经济复苏，俄罗斯已开始加大在医疗方面的投入，最明显之处在于医护人员工资有了大幅度提高。总理普京承诺，将在三年间为医疗卫生系统拨款4450亿卢布，约合150亿美元。相信此举将使公立医院的软件与硬件有重大改观。

　　其次，经费管理影响医护的效率。俄罗斯经济发展部的专家指出，资金漫不经心的使用是医改过程中的一个重要问题。显然，这与医疗经费管理的不善不无关系。长期以来，政府均是按预算向医疗卫生部门拨款，毫无悬念可言。鉴于此，适当地引入竞争或激励机制，例如根据医护人员的工作水平与就诊病人人数支付医疗服务费，或许可从一定程度上提高医护人员工作的积极性，进而推动全行业的效率。

　　(作者单位：西南政法大学)