刘远举

　　多位民间慈善人士共同参与的“大病医保基金”项目于日前正式启动。负责此项目的中华少年儿童慈善救助基金会“中国乡村儿童大病医保公益基金”将联合商业保险公司和地方政府，为试点地区——湖北恩施自治州鹤峰县的6到16周岁、参加了“新型农村合作医疗”的两万余名乡村儿童免费提供一份保费为每年75元的商业医疗保险。

　　参与此项目试点的儿童患病，在试点地区的定点医院治疗，家长自付医疗费超400元时，新农合或社保会按当地规定的报销比例自动为患儿实时报销（封顶线7万元左右）。当家长自付医疗费用超过5000元时，就由该项目实行不受医疗地域限制的报销，相关费用在10万元以下(含10万元)时，由商业保险报销的比例为90%；超过10万元后，报销比例则为100%。保险报销的最高额度为20万元。

　　此项目采取了慈善基金购买商业公司服务这一模式。项目所采购的商业医疗保险将不对已患病儿童设立免责条款，而是一视同仁给予保障。从这个角度看，“大病医保基金”项目的商业保险有别于单纯的商业保险，已带有社会保障的色彩，是整合了地方财政、民间慈善和家长三方之力的一次医疗保障制度上的创新。

　　这种操作模式让每个孩子只用75元，就可以得到最多20万元的保障，这以极低成本，极大扩展了慈善救助的人数。不过，这其中也有商业利润。保险是根据人群概率来计算保费的，即使不设免责条款，也是在测算保费之前就把已患病儿童所需要赔付的金额事先计入成本，然后再按概率计算出总体赔付金额，加上利润后，计算出总保费。

　　也就是说，参与该项目的保险公司提供的保障不会超出“中国乡村儿童大病医保公益基金”所缴纳的保费总额。虽然从表面看，这造成了实际用于救助的资金的损耗，但却是一种非常好的、国际上采取也较多的办法，即向商业机构购买公共服务。商业机构参与，虽会赚取利润，但也提供了实际的服务，如甄别救助对象，甚至提供隐形的担保。

　　一个可以比较的模式是国家为农村义务教育学生提供的营养改善计划，其执行过程中出现了各种问题。原因是缺乏一个强力的执行机构，对分散的食堂和基层政府无法进行强力控制；而细节上琐碎、地域上分散、金额上微小、本该在家庭中完成这种学生午餐的性质，又决定了其无法负担引入专业商业机构执行项目所需的成本。

　　而“大病医保基金”模式则不同。大病的性质决定了，该项目涉及的具体事宜，要集中在医疗水平高的城市处理，参与的机构又是专业性强、信誉度高的地方医保体系、大医院和保险公司。所以，该项目可把其具体事务分割、外包：地方医保体系负责统计、识别、初选，大医院负责具体治疗，保险公司负责资金的报销、医疗方案的监控。实际上，通过和地方医保体系的合作，还能实际减少项目支出；而和保险公司合作，可利用保险公司成熟的管理体系为项目夯实财务信誉的基础，这本质上是保险公司让渡了一部分信誉给“大病医保基金”项目。

　　这是一种合理分工的制度设计，不但可提高效率和专业性，而且项目主导人也可从繁琐的具体工作中解脱，专心从事整个项目的制度设计、协调、筹资、公关、游说等工作。

　　再有，该基金的长期设想是“民间先行后，引导国家儿童医疗保护政策的大规模改变”，最终由政府出资主导，为指定地区儿童购买专业机构和商业保险公司的医疗保险服务。

　　这样看来，因其解决的是农村患儿大病治疗费用的保障问题，“大病医保基金”项目更合理，更有意义，由于符合中国社会保障发展的方向，其影响也将更大。所以，该项目具有很强的示范功能。

　　日前，在国务院深化医药卫生体制改革领导小组第十一次全体会议上，国务院副总理李克强强调，“要注重创新机制，把基本医保与商业保险结合起来，相互衔接、功能互补”，“要发挥市场机制的作用，鼓励地方因地制宜，采取政府委托办理、购买服务等办法，支持商业保险机构承办大病保险”。

　　可以说，不管是在商业保险和基本医保的衔接，还是政府购买公共服务的实践方面，“大病医保基金”项目都做出了一次非常好的尝试。

　　也需要指出的是，该项目在信息公开上还有不足。在其官方网页上，诸如符合条件儿童的资格具体是什么，为什么6岁之前不予以保障等内容，都缺乏详细的阐述。考虑这个项目的示范性和公共性，其信息公开的程度还需进一步提高。

　　（作者系上海金融与法律研究院项目研究员）