化解低收入者大病风险还需救助立法调整

　　关注理由

　　一度备受公众关注的北京“廖丹私刻公章救妻事件”，如今尚有余温。对廖丹的关注，不仅仅限于情与法的纠葛，透过廖丹的行为、遭遇和命运，我们更应关注的是如何解决因病致贫、因病返贫问题。在这个背景下出台的《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，值得人们期待。

　　□视点关注

　　本报记者杜晓

　　本报实习生唐瑶瑶

　　一些治疗费用昂贵的重病，曾令许多人谈之色变，但这一状况有望扭转。

　　国家发展和改革委员会、卫生部、财政部、人力资源和社会保障部、民政部、保险监督管理委员会近日正式公布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》。意见指出，近年来，随着全民医保体系的初步建立，人民群众看病就医有了基本保障，但人民群众对大病医疗费用负担重反映仍较强烈。开展城乡居民大病保险工作，是在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排，目的是要切实解决人民群众因病致贫、因病返贫的突出问题。

　　中低收入人群难抗大病威胁

　　“判决下来了吗?”面对记者的问题，北京市民廖丹回答，“没呢，(法院)说是这两天给信儿，还不知道怎么着呢。”

　　廖丹这些天一直在等待着法院的判决。为了给患尿毒症的妻子杜金领透析，廖丹私刻医院公章骗取了17.2万余元的透析费。

　　廖丹之所以铤而走险，是因为妻子杜金领没有任何医疗保障。杜金领是河北省易县人，早年到北京打工，但她既不能参加北京市的医疗保险，也没有参加老家的医疗保险，至今仍是“覆盖全民的医疗保障”的局外人。

　　今年7月11日，廖丹因为涉嫌犯诈骗罪，被北京市东城区人民检察院起诉到东城区人民法院，后被取保候审。

　　检方认为，廖丹的行为构成诈骗罪，建议法庭在3年到10年间对其量刑。

　　针对检方的指控和量刑建议，廖丹表示，“没意见”，他知道骗钱的后果，但表示实在是被逼得没办法才这么干，至少能“先让妻子不死”。

　　考虑到廖丹的实际情况，庭审结束后，法院对他采取了取保候审的强制措施。

　　目前，廖丹一边继续照顾妻子，一边等待着法院判决。

　　“我比你们谁都着急，想赶紧把这事儿(案子)弄完。”廖丹说。

　　按照通常的说法，大病一般是指治疗费用超过城镇居民医保、新农合支付上限的疾病。按照此前的政策规定，两种医保制度对超出支付上限的医疗费用部分，不再对参保人进行补偿。

　　事实上，真正受到大病严重威胁的，是那些中低收入人群。

　　中国社会科学院研究员余晖告诉记者，对于收入比较高的人群，其实并不存在大病保险的问题。比如说大型企业，既参加了医疗待遇比较高的城镇职工医疗保险，又为员工购买了商业医疗保险。

　　“恰恰是城乡居民尤其是农民，大部分是中低收入以下的人群，如果面临一场大病，目前的城镇居民医保和新农合的保障程度远远不够，甚至低收入人群中还有因为没有钱而放弃参加医疗保险的，这是医疗保障中的一个空白。”余晖说，这个政策是为了解决中低收入阶层面临的疾病风险问题，这也是政策的合理性所在。

　　卫生法律专家卓小勤认为，从社会公平公正的角度来讲，应该对这些贫困的家庭和特殊人群设立一些特殊的医疗保险。比如贫困人群因为经济情况不好付不起大病医疗费用，老年人群因为身体状况更差可能承担更多的大病风险，国家可以参照别的国家这方面的处理方案，即对这两种特殊人群设立特殊医疗保险，或者对他们的医疗费用补贴更多一些。但是他同时表示，因为中国的贫困人口数量也比较多，如果全都由国家支付确实也有困难，但是可以设定达到一定条件的人群可以享受一定比例的医疗保险的减免政策。

　　“保障医疗费用是维护稳定的一项重要措施。社会保险法有规定，保障公民在患疾病的时候有从国家和社会获得物质帮助的权利。”卓小勤说。

　　医疗保障的“局外人”

　　听到大病保险出台的消息后，廖丹感到有些惊喜:“那我等文件下来去问问。只要文件能下来，我就肯定给她办。”

　　然而，杜金领户口不在北京，需要先到户籍地河北省易县办理参加新农合，然后才能参加大病保险。

　　听说还要回河北老家办理，廖丹又有了新的担忧:“要是我去一天办不了，家里又没人管，怎么办呢?”

　　回顾14年抑或更长时期的医疗保险改革，杜金领一直是医疗保障的“局外人”，主要原因就在于她的户口。

　　1998年12月，《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》发布，正式拉开了我国新时期医疗保险改革的大幕。

　　此前一年，从河北省易县到北京打工的杜金领认识了廖丹。那时的廖丹从北京内燃机厂回家待岗，厂里每月发300元。

　　两人婚后的日子里，廖丹靠着低保、杜金领靠着打零工，共同维系着贫穷的家庭，养育他们的孩子，并期待着通过省吃俭用为孩子攒钱改变命运。

　　2000年10月，北京市全面建立基本医疗保险制度。然而，外地到京打工的农民工不能参加这种为城镇职工设计的医疗保障制度。

　　2003年，国办转发卫生部等部委关于建立新型农村合作医疗意见的通知，各地开始启动新农合试点。像杜金领这样的情况，如果要参加新农合，必须回到户籍地办理。

　　两年后，《北京市外地农民工参加基本医疗保险暂行办法》出台。这次符合条件的杜金领仍然没能参加医疗保险。因为她虽然打过多份零工，但工作单位都没有与她签订劳动合同，并未给其参保。

　　不能参保的并非杜金领一个人。人社部2011年统计数据显示，截至2011年我国外出农民工约1.6亿人，而参加医疗保险的农民工人数也仅为4641万人。这意味着，外出打工的1.6亿农民工，有1.2亿人没有参加医保。

　　理论上，1.2亿的外出农民工没有在城镇参加医保，也可在老家参加新农合。2006年，得知老家能参加新农合，他们曾回老家打听此事，但工作人员说杜金领不符合相应条件，最终没有办理。

　　一年后，国务院决定在全国范围内启动城镇居民基本医疗保险试点，杜金领是农村户籍，无法参加。

　　生病后，杜金领则处于无业状态，更不可能参加医疗保险。

　　廖丹事件经媒体披露后，易县新农合有关人士曾表示，即使杜金领在易县参加新农合，但如果在北京居住和治疗，需要在新农合管理中心办理异地医疗登记备案，而在北京(属省外三级医疗机构)治疗补偿的比例也低很多。

　　对杜金领来说，只有获得北京户口才是享受医保的最佳路途，但这也得等待6年。

　　北京市人社部门在回应“北漂”们提出的大病户籍问题时曾指出，目前，北京的医疗保险是区域统筹，资金的来源是参保单位和个人的缴费，保障的主体是在北京市工作并正常参保缴费的人员。如果外地人得了大病，都到北京参保的话，北京医保将无法承受，同时也会侵占北京市参保人员的利益。

　　“国家立法层面上的医疗保险应该是全民享有，跨地域的，而不应该是有户籍限制的。现在的技术水平也很容易达到这个目标，比如全国联网，信息查询，异地支付。而且现在人口流动那么大，外地人口进京打工或者农村人口进城打工的人数众多，如果城市还按户籍制定医保政策，就不利于患者及时就医和享有国家的医疗保险。”卓小勤说，新农合毕竟是针对非城市户口，筹资方式、缴付比例和所能解决的问题都是很有限的。以往的医疗保障很多都是针对城镇居民，如果这次改革能够覆盖农村人口，或者农村人口参加了新农合就能享受大病保险，那的确是一个很大的进步。

　　大病保险呼唤理念变革

　　“医生告诉我们，得了这种病只有透析和换肾两种治疗方法。”对于廖丹来说，换肾显然不可能，他们只能选择透析这种相对便宜的方式。

　　刚开始，杜金领每周透析3次，每次420元，每月医药费就超过5000元。

　　高昂的费用让这个并没多少积蓄的家庭很快陷入更艰难的困境，廖丹只能铤而走险。而此次大病医保新政一旦实施，将有望终结像廖丹这类人的悲剧。

　　此次公布的意见，在城乡居民大病保险的筹资机制方面指出，各地可结合当地经济社会发展水平、医疗保险筹资能力、患大病发生高额医疗费用的情况、基本医疗保险补偿水平以及大病保险保障水平等因素，科学合理确定筹资标准。同时，从城镇居民医保基金、新农合基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金。城镇居民医保和新农合基金有结余的地区，利用结余筹集大病保险资金；结余不足或没有结余的地区，在城镇居民医保、新农合年度提高筹资时统筹解决资金来源，逐步完善城镇居民医保、新农合多渠道筹资机制。

　　毫无疑问，真正解决中低收入阶层的大病风险，最终需要的，还是真金白银的投入。

　　一位接近人社部的社保专家告诉记者，在中央层面建立大病保障制度是国家责任在医疗保障领域的体现，说白了就是财政要在大病保障方面投入资金。

　　钱从哪里来?余晖告诉记者，无非是基本医疗保险和商业医疗保险这两个“池子”怎么分担的问题。

　　余晖认为，如果按照相关部委公布的医疗费用报销比例，基本医疗保险可以确定为70%或者75%，那么剩下的30%或者25%就交给商业医疗保险解决。但现在能够购买商业保险的群体，肯定是收入很高的人群。“在基本医疗保险的‘池子’里，国家可以把钱投入医保基金，提高最高支付限额，提高国民报销比例；也可以改革医保付费机制，控制医院不合理的医疗费用支出。在商业医疗保险的‘池子’里，交由保险机构办理。”

　　前述接近人社部社保中心的人士认为，在应对大病风险时，应该分清楚基本医保、大病保险、医疗救助、慈善救助以及商业补充保险的职能。基本医疗保险和大病保险属于社会保险制度，对于无力参加者，国家可以以财政补贴或者医疗救助的方式，社会公益组织也可以通过慈善捐助的方式，帮助他们参保缴费，获得医疗保障。

　　但要想从根本上解决中低收入者的大病风险，还需要一场理念的变革。

　　近年来，医疗保障改革的主导理念正悄然发生着变化。

　　前述接近人社部的社保专家向记者解释，比如，以前没有“大病保险”这样的表述，类似的表述是“补充医疗保险制度”、“大病统筹”。

　　记者了解到，进入2012年，原本是商业保险用语的“大病保险”进入社保政策层面，国务院医改办加快了起草《关于开展城乡居民大病保险的指导意见》的进程。大病保障的问题由卫生部、人力资源和社会保障部、财政部、民政部四部门一起研究，并于今年7月19日提交国务院医改领导小组全会审议。

　　“在大病保险的参保金额上，应该充分考虑参保(合)人的经济情况，特别是此项政策对贫困人群和年老人群来说是一个很大的福利，要考虑这些人是否能够承担得起参保费用，如果承担不起，政府应该有责任支付这个数额。”卓小勤说。

　　卓小勤认为，应该逐步启动建立社会救助体系，通过救助立法调整和确立政府、商业机构和社会组织在救助中的关系，逐步构建由政府主导医疗保障、个人购买医疗商业保险、社会组织开展公益救助三方结合的大病救助机制。