患了肝内胆管结石，即便接受多次传统手术治疗，仍避免不了结石残留和复发，那如何攻克这个肝胆外科的难点呢？日前，患有复杂肝内胆管结石、胆汁性肝硬化、门静脉海绵样变的56岁李女士在重庆医科大学附属第二医院肝胆外科接受了两次高难度、高风险的经皮经肝胆道镜碎石取石术（PTCSL）后，肝内胆管结石被清除了80%，只需第三次手术，就能成功解除她的困扰。据悉，该手术是重医附二院在重庆市率先开展的治疗复杂肝内胆管结石的新技术，因为能在微创条件下快速高效取尽患者结石而驰名西南地区，同时也提升了科室在肝胆学科领域的影响力。
被肝内胆管结石困扰16年
终找到“救命”的手术方法
“程医生，我上腹部还有些疼痛，是怎么回事呢？”10月7日，56岁的李女士按时回到重医附二院江南院区，找到肝胆外科副教授程瑶就诊。“你只做了第一次手术，肝内胆管结石还没取干净，待再做两次手术取完结石，不适症状就会缓解消失。”
被肝胆疾病“缠身”多年，这次李女士终于看到了希望。26年前，李女士因无明显诱因的右上腹间断性胀痛，被查出有胆囊结石，便做了开腹胆囊切除术。16年前，李女士被查出有肝内胆管结石，做了肝部分切除术。疾病并未停止“侵袭”，去年10月，李女士又因肝内外胆管结石伴胆管炎，做了内镜支架引流手术，因手术风险高未能取石。今年2月，因为胆管结石堵塞胆管引起胆管发炎，她做了经皮肝穿刺胆管引流术，并留下一根不能拔掉的引流管。经过多方求医，遗憾的是，由于合并肝硬化和门静脉高压伴海绵样变，传统开刀手术或腹腔镜微创手术已经无法再次解除李女士的病痛。
今年8月，在医生的推荐下，李女士慕名找到了重医附二院肝胆外科程瑶副教授。通过检查，程瑶副教授发现李女士的病情相当复杂，肝内胆管、肝门区胆管及胆总管内长满了结石，且结石大，最大直径3cm；结石堵塞胆管导致肝内外胆管扩张和严重肝硬化，最大的“拦路虎”是李女士有严重的门静脉高压伴海绵样变，传统手术风险极大！经皮经肝胆道镜碎石取石术分次取石，成了李女士唯一的救命方法。
综合评估李女士的病情后，手术经验丰富的程瑶副教授仍认为实施经皮经肝胆道镜碎石取石术难度高、出血风险大，甚至会危及患者生命。但李女士及家人手术意愿强烈，表示会承担一切风险和后果。最终程瑶副教授决定和李女士奋力一搏，并制定了详细的个体化的“分期”手术方案。
两次高难度高风险手术
成功顺利取出80%结石
通过充分的术前评估和准备，8月25日，程瑶副教授带领手术团队为李女士成功实施了第一次经皮经肝胆道镜碎石取石术。为减少创伤，程瑶副教授在术中利用李女士放置引流管的切口，成功取出50余克结石。术后，经过精心的治疗，李女士带管康复出院。
10月10日李女士行第二次经皮经肝胆道镜碎石取石术。检查发现，肝内外胆管扩张较第一次手术前减轻；肝内胆管、肝门区胆管及胆总管内仍多发结石，但较第一次手术前减少。为了方便手术操作，尽可能多地取出结石，程瑶副教授在术中“冒险”新开了一个5mm的小孔。经过5小时的“奋战”，第二次手术成功取出100克结石。术后，李女士恢复良好，上腹部疼痛等不适症状明显好转。
“目前，李女士的肝内胆管结石已取出80%，剩下的结石待第三次手术就可全部取干净。结石取尽后手术放置的两根引流管也可拔掉。”程瑶副教授说，能成功完成这两次高难度、高风险的经皮经肝胆道镜碎石取石术，非常不易。他解释，李女士这个病例有两个特点，一是患者曾反复多次手术。患者经历的手术次数越多，腹腔内部情况越复杂，手术难度就越大，手术风险就越高。二是患者有门静脉高压伴海绵样变。临床上，当患者的门静脉分支或者主干发生部分或完全慢性阻塞时会导致门静脉血流受阻和门静脉压力增高。为减轻门静脉的压力，门静脉的周围会形成密密麻麻的小血管，此时会表现为门静脉海绵样变。这类病人不管是做传统开刀手术还是微创手术，都比普通肝内胆管结石病人更容易发生出血。这是因为结石下都藏着压力很高的密密麻麻的小血管，术中轻轻一碰，就可能发生止不住的出血，直接危及病人生命。因此，其手术难度、风险可想而知。而正是程瑶副教授“分期”取石的策略和精细的操作，保障李女士安全完成了前两次手术，没有出现胆道出血等不可控制的手术并发症。
手术技术成熟驰名西南
能为更多患者带去希望
程瑶副教授介绍，肝内胆管结石是肝胆外科一种常见的疾病，常因寄生虫感染、细菌感染以及胆汁瘀滞等原因形成。其病情复杂，容易引发急性梗阻性胆管炎、急性胆源性胰腺炎、胆汁性肝硬化、感染性休克，甚至胆管癌等并发症。但是治疗肝内胆管结石，传统开刀手术的残石率和复发率较高，患者常因反复做胆道手术增加痛苦和负担，因此，多次手术后的肝内胆管结石仍是目前肝胆外科领域治疗的难点。
为此，重医附二院于2016年率先在重庆市开展新型经皮经肝胆道镜碎石取石术，该手术需要在患者腹部经过皮肤和肝脏，建立体外到肝内胆管的通道（一般1~3个孔，每个孔5mm左右），通过这个通道用微型摄像头找到结石，将结石打碎，用取石器械逐个取出肝内胆管的结石。手术结束后，通过这个通道放置引流管引流胆汁。该手术创伤小、恢复快，取石效率高，可以取到胆管末梢的结石和纠正胆管狭窄，避免反复开刀手术。而且适应症范围广，包括多次开刀手术后结石复发的患者；无法耐受开刀手术的患者，如老年、高危患者；反复开刀手术不愿意再开刀的患者；弥漫性结石合并胆管扩张的患者；已行其他手术后残留结石的患者；其他手术难以取净结石的患者。但是，由于患者结石及肝内胆管的特殊性，该手术需要分次取石，一般1~3次就能取净。
经过7年的积累沉淀，程瑶副教授团队在重医附二院肝胆外科主任丁雄教授的带领下，手术经验越来越丰富。目前经皮经肝胆道镜碎石取石术已经成为该院治疗复杂肝内胆管结石的一种非常成熟的手术方式，已成功开展500余台手术，治疗来自新疆、内蒙古、宁夏、甘肃、黑龙江、青海、贵州、云南、四川等多地复杂的肝内胆管结石病患者200余人次，获得了业内外的一致认可和肯定。2021年，该治疗方法成功申报重庆市科卫联合重点临床科研项目；2022年，又成功申报为重医附二院揭榜挂帅项目，这标志着该院在复杂肝内胆管结石治疗领域再上新台阶，在西南地区的影响力也越来越大。“希望经皮经肝胆道镜碎石取石术能为更多复杂的肝内胆管结石患者带去希望。”程瑶副教授表示。
上游新闻 向娇
