近年来，江苏省各级司法行政机关大力推进医患纠纷人民调解工作，形成了“政府支持保障，部门密切配合，司法行政机关指导，相关要素融合，体系化运作”的医患纠纷人民调解工作格局，医患纠纷化解工作成效显著提升。
12月29日，江苏省高级人民法院与省司法厅联合发布六起医患纠纷调处典型案例，旨在通过案例宣传引领医疗领域解决问题用法、化解矛盾靠法的法治风尚，促进形成矛盾纠纷预防化解成效不断显现、多发高发类案不断减少、社会治理效能不断提升的良性循环。
案例一：侵害患者知情同意权，应当承担侵权责任
【基本案情】
赵某因间断便血至某医院住院治疗，检查诊断为“直肠恶性肿瘤”，医院评估病情后拟行“经腹直肠癌切除术”，手术中，医院决定将术式更改为“腹腔镜下直肠癌根治术”，与先前术式相比，更改后的术式需将患者肛门一并切除。术后，患者主张医院选择手术方式不当，且在术中改变术式时未与患者家属进行沟通，侵害患者的知情同意权，要求医院承担侵权赔偿责任。诉讼中，鉴定机构出具鉴定意见，认为患者不良后果系由自身疾病特点及治疗方式所致，医院采取“腹腔镜下直肠癌根治术”符合诊疗规范，但医院在术前谈话中对手术方式选择及可能改变手术方式未作重点告知，对保肛与否的利弊未与患者及其家属充分沟通，术中决定更改术式亦未再次与患者家属沟通，医院未尽到告知义务。
【审理情况】
泰州市中级人民法院经审理认为，《民法典》第1219条规定：“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者具体说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其明确同意；不能或者不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其明确同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”本案中，虽然某医院对赵某疾病作出正确诊断，手术方式选择未违反诊疗规范，但对手术方式选择、替代医疗方案等未充分尽到告知义务，侵害了赵某的知情同意权，故判令某医院承担相应侵权赔偿责任。
【典型意义】
知情同意权是患者享有的一项重要权利，医疗活动中，加强医务人员与患者之间的沟通交流，对预防和化解医患矛盾、构建和谐医患关系具有重要意义。尤其是对风险较高、损伤较大的特殊诊疗项目，医院应当严格按照法律规定对医疗风险、替代医疗方案等情况向患方进行具体说明，并取得患方明确同意，充分保障患者的知情同意权。本案中，医院在术中更改的手术方式虽然从医疗技术角度符合诊疗规范，但由于缺乏与患方的沟通交流，侵害了患者的知情同意权，导致产生了本来可以避免的医患矛盾。法院判决医方承担相应侵权责任，既是维护患者的合法权益，也是提醒医院切勿忽视医患之间必要的沟通交流，保障患者知情同意权既是医务人员职业道德规范要求，更是法律规定的应尽义务。
案例二：告知义务引争议，把握焦点解纠纷
【基本案情】
八旬老人胡某因左侧腹壁皮下肿物长达3个月，入住某医院普外科胃肠病区。医院诊断其为“左侧腹壁肿物、肺恶性肿瘤、慢性支气管炎伴肺气肿、心功能不全、Ⅰ度房室传导阻滞、陈旧性心肌梗死、主动脉（瓣）关闭不全、二尖瓣关闭不全、三尖瓣关闭不全、肺动脉高压中度”。次日，经胡某要求并经本人书面同意，医院在局麻下行“皮下组织病损切除术（左腹壁）”，胡某在手术中心跳骤停，经抢救无效死亡。胡某家属认为医院采取手术治疗未经家属同意，要求医院承担全部赔偿责任。医院认为手术征得患者本人书面同意，且术前术中程序规范，胡某猝死存在偶合因素。医患双方僵持不下，遂申请当地市医调委介入处理。
【调解过程】
宿迁市医患纠纷人民调解委员会调解员在了解双方情况后首先与胡某家属进行了沟通，建议患方理性维权，避免激化矛盾。胡某家属表示同意，要求某医院承担20万元赔偿责任。调解员又与医方沟通，告知根据《民法典》第1219条规定，对于实施风险较高的特殊诊疗项目，医方应当保障患者的知情同意权，不能或者不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其明确同意。调解员指出，虽然医院的诊断和手术方式未违反诊疗规范，但是胡某年事已高，身体状况复杂，其本人判断能力有限，对于高风险的手术项目，医院在告知胡某的同时，还应当加强与其家属的沟通，充分保障患方知情同意权。医院认识到自身工作不足，表示愿意承担一定的赔偿责任，胡某家属考虑到胡某本人强烈要求医院手术的情况，同意降低赔偿诉求，最终双方对赔偿金额达成一致，握手言和。
【典型意义】
为及时有效化解矛盾，调解员需要摸清纠纷的来龙去脉，在精准把握争议焦点的情况下做好调解工作。本起纠纷的核心问题在于医方是否充分尽到告知义务。胡某诊疗时已年近八旬，患有多种并发症，身体情况差，可能存在认知障碍，在此情形下医院术前仅向胡某本人履行告知义务仍显不足，不利于保障患方的合法权益，《民法典》第1219条关于告知义务的规定就是为了促进医方充分履行告知义务，减少医患矛盾。调解员细致了解案情后与医患双方进行了充分沟通，准确释法析理，使得双方互相谅解，医患纠纷得以平息。
案例三：患者院内滑倒受伤，医院无过错不担责
【基本案情】
张某在某医院就诊期间穿拖鞋进入开水间打水，离开时摔倒受伤。医院工作人员将张某送诊，诊断为尺骨冠状突骨折。治疗结束后，张某向法院提起诉讼，称医院地面水渍导致其滑倒，医院作为对公众开放的医疗公共场所的管理人，未尽到安全保障义务，应当对其遭受损害承担赔偿责任。医院认为开水间铺设了防滑垫，并放置了“小心地滑”警示牌，且滑倒地点干燥，并无水渍，已尽到安全保障义务，事发时张某穿着拖鞋，因自身原因摔倒，其要求医院承担赔偿责任无事实和法律依据。
【审理情况】
南京市中级人民法院经审理认为，本案争议焦点为医院是否违反安全保障义务，根据监控视频显示，张某就诊期间穿拖鞋进入开水间，原路返回时在开水间门口摔倒受伤。开水间入口处一侧设立了“小心地滑”的警示标志，从开水间内的饮水机处到开水间外的入口处均铺设了防滑垫。张某摔倒的地面上并无水渍或异物，其他人经过时也无异常。而张某穿着拖鞋会增加滑倒风险，其作为成年人对此应当有所认知。此外，张某摔倒后，医院安保人员和医护人员将其送诊，及时履行了救助义务。综上，法院认为医院不应承担法律责任，遂判决驳回张某的诉讼请求。
【典型意义】
《基本医疗卫生与健康促进法》第46条规定，医疗机构执业场所属于“公共场所”。医疗机构作为公共场所的管理人应当尽到安全保障义务，为患者提供安全有序的诊疗环境。同时，根据《民法典》第1198条规定，违反安全保障义务的侵权责任适用过错责任原则，医院有过错才承担责任，无过错不担责。如果医疗机构已尽到安全保障义务，不存在过错，患者系因自身原因遭受损害，则不应让医疗机构承担赔偿责任。本案中，张某因意外摔倒受伤的境遇令人同情，但该意外不能归咎于医院，法院准确认定医院并未违反安全保障义务，驳回张某的诉讼请求，依法维护了医院的合法权益。
案例四：患儿治疗期间骨折引冲突，释明举证责任促调解
【基本案情】
患儿宋某因反复腹胀入住某医院，初步诊断为新生儿腹胀和肺炎，经住院治疗逐渐好转。因患儿初次就诊时医院影像学检查提示存在代谢性骨病的可能，故医院对其进行了进一步检查，诊断为代谢性骨病。治疗期间，宋某进行X光检查时提示右股骨中段骨折，医院骨科会诊后予以夹板固定等措施。宋某父母认为医方在治疗期间护理不当导致宋某右股骨骨折，情绪激动，向医方讨要说法。经医患双方申请，当地市医调委介入调解。
【调解过程】
案件受理后，南京市医患纠纷人民调解委员会调解员立即与患方取得联系，患方坚持认为医方护理不当导致宋某骨折。调解员建议申请专家咨询判定医方责任，患方表示同意。市医调中心召开专家咨询会论证后认为，代谢性骨病并发骨折系可预见但不能完全避免的疾病并发症，患者自身因素是发生骨折的决定性原因；医方存在病情及风险告知不充分的过错，对骨折的发生存在一定原因力，建议原因力为次要原因。患方对该意见不予认同，认为医方不能证明宋某骨折系因其他原因所致，应由医方承担全部赔偿责任。调解员告知，医方提供了完整的护理记录证明其护理行为并无过错，仅在风险告知方面存在不当且为次要因素，患方如果要求医方对损害后果承担全部赔偿责任，应当进一步举证。患方考虑后表示理解。调解员又与医方进行沟通，指出医方未就代谢性骨病及可能发生骨折的风险与宋某父母充分告知和沟通，导致骨折风险扩大，应当对损害承担一定责任，医方表示认可。经调解员耐心劝说，医患双方互相谅解，医方一次性赔偿患方5800元，双方和解。
【典型意义】
医疗纠纷遵循“谁主张，谁举证”的基本原则，考虑到医疗活动专业性强、技术性高，对患方举证责任可以作出适当缓和，一方面，患方可以借助医疗损害鉴定、专家咨询等专业力量进行举证；另一方面，医方应当积极提供患方病历资料，以便鉴定机构、调解组织、司法机关掌握具体情况。本案中，患方因不了解医疗纠纷中的举证责任分配，对医方提出不合理诉求，调解员秉持公平公正的立场，向患方释法说理，劝导患方有理有据主张权利，最终平息了医患双方的矛盾。
案例五：无合理理由不提供病历，推定医疗行为存在过错
【基本案情】
李某在某医院出生，成长过程发现右臂存在异常，不能正常活动，遂到其他医院就诊，相关就诊记录、诊断结论载明李某存在右上肢产瘫伤。李某在其他医院进行手术及康复治疗后起诉某医院，认为某医院在接生过程中存在医疗过错，导致其右上肢产瘫伤，要求某医院赔偿医疗费等相关损失2万余元。某医院主张其不存在医疗过错，但以医院工作人员搬运病历不当导致李某母亲病历丢失为由，未向法院提供李某母亲生产时的相关病历资料。
【审理情况】
淮安市中级人民法院经审理认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构或者其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。病历资料是认定案件事实、明确责任的重要证据，如果医疗机构隐匿或者拒绝提供相关病历资料，应当推定医疗行为存在过错。本案中，李某在某医院出生，因出院后发现身体存在异常情况，先后在其他多家医院检查、治疗，就医记录反映李某右臂损伤是在分娩过程中形成。某医院无正当理由未提供当时的病历资料，应当推定其医疗行为存在过错，遂判决某医院对李某的损害后果承担相应赔偿责任。
【典型意义】
病历资料是医务人员对患者疾病的发生、发展、检查、诊断、治疗等诊疗活动过程的记录，对法院查明案件事实、准确认定责任存在重要影响。医疗机构应当按照《医疗机构病历管理规定》严格病历管理，妥善保管患者病历资料。《民法典》第1222条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构有隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料及遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料情形的，推定医疗机构有过错。本案中，某医院无正当合理理由未提供李某母亲病历资料，应当承担法律上的不利后果，法院依法判决医院对李某损害承担赔偿责任，警示医疗机构加强病历管理，维护了患者的合法权益。
案例六：异物残留患者体内，量化定损巧解纠纷
【基本案情】
孙某因上腹部不适至某医院住院治疗，手术过程中，有一段长约2至3厘米的医用材料断裂并残留在孙某肝脏内。术后，医生告知孙某家属手术情况。家属认为异物残留体内属于医疗事故，要求医院把残留异物取出并承担赔偿责任。医院认为手术操作符合规范要求，不同意赔偿。医患双方始终无法达成一致，当地医调委主动介入纠纷调解。
【调解情况】
调解会上，患方要求某医院尽快将残留异物取出，医院表示取出手术难度大、风险高，如果发生意外后果可能更为严重。患方转而提出20万元赔偿诉求，医院提出需通过鉴定确定异物残留原因及损害后果。南京市六合区医患纠纷人民调解委员会调解员将案件提请市医调委进行专家咨询，专家认为，医院对孙某的医疗损害事实存在，应当承担责任，且异物残留肝脏内会损害身体健康。再次组织调解时，调解员根据专家意见和法律规定释法析理，医院同意对孙某进行赔偿，但因损害后果难以量化，故双方对赔偿数额又发生分歧。经反复研究和论证，调解员提出假设估算法，即假设完成取出肝脏内异物的手术，孙某可能遭受的损害。该方案得到了医患双方的一致认可，调解员据此参考类似手术计算出赔偿金额，患者与医院签订调解协议，双方和解。
【典型意义】
本案是手术过程中残留异物引发的医患矛盾，调解的难点在于医方责任比例和患方损害后果的认定。只有合理划定责任，才能有效引导医患双方协商解决问题。为此，调解员根据《江苏省医疗纠纷预防与处理条例》相关规定，将案件提请市医调委启动专家咨询程序，以便判定责任，并在此基础上耐心细致地向医患双方进行释法说理，最终获得双方认可。对于双方分歧较大的赔偿金额问题，考虑到取出异物的手术存在高风险，孙某并未实际进行手术，导致难以直接确定损失，调解员创造性地提出了假设估算方法，对合理量化损失提供了具有说服力的参考依据，促使矛盾纠纷实质化解。
新京报记者 张静姝 编辑 刘倩 校对 李立军
