原标题:70岁独居老太如何感染的?上海“侦探”破案全程高能
来源:新闻晨报
70岁,本地人
独居,不爱社交,近段时间没出过上海
初步调查没有接触过新冠肺炎病例
身边也没人有呼吸道感染症状
到底是怎么感染的?
“无接触史”的她被确诊了
桂芳(化名)已经在每日疫情数字“正在流行病学调查中”一栏出现10多天了。
当然,外界并不知道她的名字、年龄,甚至不知她是男是女,只知道她是确诊300多例中的“1”。
作为此次上海市疾控中心新冠肺炎防控现场工作组(以下简称现场工作组)的一员,孔德川急需调查这个“1”的“源头”——究竟是“有湖北居住或旅行史”、“有湖北以外地区居住或旅行史”,还是“有相关病例接触史”。
然而,从初步调查资料来看,这位70岁的老太太全都不符合:
她是本地人,独居、不爱社交,近段时间没出过上海,也没有接触过新型冠状病毒肺炎病例,甚至身边也没人有呼吸道感染症状。
到底是怎么感染上新冠病毒的?10多天的追查,还一无所获。
“正在流行病学调查中”,指感染源和感染途径尚不明确。相比于确诊病例的数字,这个数字的增加更令疾控人员警惕。数字的攀升,可能提示着社区传播的开始。日本已经出现多例找不到感染源和感染途径的病例。
自1月20日首例新冠肺炎患者确诊以来,上海已经真枪实战与新冠病毒对峙一月余。上海市疾控中心主任付晨认为,流调的更大作用是通过病例流行病学分析,发现疫情发生的特征,为政府决策提供重要依据。
如果说医生是在减存量,疾控部门的人们,则是在控增量。这是一个不为人熟知的、更前端的战场。
线索屡屡中断
S形曲线,提示“阳性”。若是一条平直的线条,则为“阴性”。
2月5日,实验室的电脑屏幕上,桂芳的咽拭子检测结果显示出S形的曲线。她被确诊为一名新冠肺炎患者。
随着这个结果的确认,中山西路1380号上海市疾控中心的病例名单库中关于桂芳的那一栏,被标记成为“PCR阳性”。
中山西路1380号,灰白色3幢楼,平日里在川流不息的内环边很少引人注意,但现在,它是全市最受瞩目的场所之一,上海市新冠疫情防控指挥中心就设立在这里。每天,包括桂芳在内的各类病例数据,都要指挥中心汇总、核实、发布。
2020年1月16日,上海市疾控中心实验室首次在一位疑似患者的肺部灌洗液中,发现了那个长着触角的圆形病毒。经核酸提取、测序、生信分析之后,屏幕上显示出了微弱的“S形”。样本送至国家疾控中心复检,确诊。1月20日,上海对外公布首例确诊患者,直面病毒的斗争正式打响。
而事实上,上海早在2019年12月31日就已备战。12月31日,市疾控中心监测到武汉市卫健委关于肺炎疫情的情况通报。1月2日和13日分别开了两次风险评估会议。公共卫生学专家、临床传染病专家、动物疫病中心、海关等部门都参加了。
付晨记得,1月14日上午进行的全国疫情防控工作电视电话会上,国家卫生健康委员会主任马晓伟语气严肃——这可能是卫生系统面临自非典以来最严重的疫情防控,要作为现阶段卫生健康系统最重要的一项工作来做。
传染病防控就像筑坝,坝筑得及时、坚固,才能阻挡汹涌而来的洪水,减轻下游医疗救治的压力,市疾控中心副主任孙晓冬这样形容。而预防疾病传播和流行最高效的办法之一,就是流行病学调查。市疾控中心传防所所长吴寰宇和急传科科长潘浩等都是流调的“排头兵”,他们带领现场工作组全体开展了周密、详细的流行病学调查。
“战队”由市、区两级疾控中心人员组成。3个梯队,700余人,分为流调小组、疾控小组、密切接触者管理小组,已累计对2500名疑似病例进行了流调,9500多例密切接触者进行排摸管理。流调的主要内容包括病例基本信息、发病诊疗和报告情况、相关活动情况、可疑暴露史情况、实验室检测情况等。
大多数案例的“来龙去脉”经过流调,都是清晰明了的。而送到市级层面“专案组”待“破案”的,都是最难啃的骨头。
桂芳的案子,现场工作组多次组织人员研判,联合区疾控中心、社区卫生服务中心及社区工作者反复分析,但线索却屡屡中断。最后该案子被指派到了孔德川和郑杨的手里。
活动轨迹整理出来了
桂芳应该是和善、爱干净的知识分子模样。至少,从孔德川初步得到的调查信息可以这么判断。
她所居住的A区临街公寓,是1930年代的砖混结构公房。一人住面积有些大,她把另一间隔出,用于出租,与租户共用一个大门。不过,她个性内敛,喜欢清静,与租户、邻居从不窜门,见面只是点头,问好。
拿到案例的第一步,孔德川总会画图,梳理出病例的活动轨迹。
这是流调组的经验。“一图胜千言!信息扑面而来时,一定要有思路,脑袋要保持清醒。” 潘浩在会上大声强调。他是上海市疾控中心传防所急传科主任,也是此次新冠肺炎防控现场工作组副组长。”
“首要就是把发病时间确定,有了发病时间,往前14天,调查病例的暴露情况,也就是什么原因得病;往后至隔离治疗前,需要判断病例的密切接触者。”
孔德川把桂芳的活动轨迹整理如下:
1月15日至27日,在女儿的陪伴下,她去了分别位于B区和C区的几家单位。
此后的1月27日上午,她开始身体不适,无力,头痛,有轻微的咳嗽,但她认为,“大概是血压高了”,咳嗽也应归因于她常年患有的支气管炎。
2月3日,女儿再次来电,她说骨头酸疼,女儿坚持带她到A区看诊,她已开始发烧。CT显示,她有病毒性肺炎的征象。她被诊断为“疑似”,被发热门诊收治,隔离。
此刻,她已经进入了疾病防控的网络。2小时后,A区疾控中心在系统里发现了她的报告。流调人员开始调查。医务人员将她的咽拭子标本,连同血液标本被送至市疾控的实验室进行检测。
2月5日她被确诊后,被转入我市新冠病例定点医疗机构治疗。
可以判断的是,病毒就在1月27日前,悄无声息地接触到了桂芳。可到底是什么时候,怎么接触上的?
C区某单位进入孔德川的视线。从发病时间来看,C区比B区可能性更大。
孔德川请C区疾控中心协助,了解到桂芳曾去过C区某单位,而这一行程涉及100多人。
C区疾控中心找出了100多人的身份信息和联系方式,逐一核实,“是否有湖北接触史、旅居史、是否有发热或呼吸道感染症状”。结果,全都排除。
B区的某单位很快也被排除了。通过与全市病例数据库的比对核实,也排除了这家单位当天有确诊病例出现的可能。
B区的某公共事务服务中心,初步报告上写是由女儿陪同去的,女儿自述没有不适。当天该服务中心的工作人员已请公安介入排查。
患者的直接接触断了线索,同事毛盛华也帮助介入调查密切接触者。
除了一直受到关注的女儿,租户是与杨桂芳共用大门的,她有可能是传染源吗?调查后了租户来源地、活动轨迹、身体状况,可能性被初步排除了。
桂芳的孙辈虽然接触外人的可能性小,但也不能排除。毕竟在24日晚,他与外婆杨桂芳一起吃过饭。但结果是,再次排除。
“好像你本来在一个好大的房子里,到处都是线索,然后越来越小,屡屡碰壁,最后连转身的余地都没了。”孔德川用手比划出房子屋顶的样子,摇着头感叹。在这个下午,他打了4个多小时的电话,从5点到9点半,访问了4位被调查对象。
问,反复地问,一定要到现场去问,看上去低效,却是流调的精华。潘浩认为,流调考验的是询问者的思想,需要逻辑思辨,需要通盘考虑,这是机器无法取代的。在外人急不可耐想要直捣核心的时候,优秀的流调者往往是不疾不徐的,他跟随脑子里的思路,一一追问,直至呈现全部轨迹,此时最可能的线索已经了然于心。
至此,桂芳的案子已经先后出动流调人员25人次,反复8次赴病例涉及地点调查,电话排查了120余人,进展缓慢。
“狡猾”,上海市疾控中心主任付晨形容这个需要电子显微镜才能看到的对手,喉头有些哑。
“你让我遇到再多的SARS病例,都能够及时识别出。但这个病毒实在是不按套路出牌……”某天夜晚11点,不需要去刻意鼓舞士气的时刻,潘浩在电话里这样疲惫地感叹。
除了密切接触者还会有谁?
银色的依维柯从市疾控中心驶出,开往A区疾控中心。孔德川坐在前排,盯着本子上梳理出的圈、线图,手里的黑色水笔不时敲击着页面。这一天,他决定再次去杨桂芳所居住的A区疾控中心找找线索。
孔德川今天的刘海变了样。本来已经长到扎眼睛,前一天在爱人帮助下,终于剪成了排列不齐的锯齿状,不遮眼睛了,孔德川很满意。
坐在车里第二排扎马尾辫的,是孔德川的搭档郑杨。她是从慢性非传染性疾病与伤害防治所作为“外援”被借调过来。
“这病目前还是人传人,肯定是和什么人接触了。”孔德川和郑杨讨论。
目前已知的密切接触者都已排查。女儿一家从1月27日杨桂芳发病至今,14天隔离期已过,无人发病。
孔德川最担心还有潜在的被感染者。这也是流调者必须要尽快找出传染源和传播途径的意义。毕竟,在本市至今为止的335例确诊病例中,有超过三分之一的确诊患者是在密切接触者中发现的。第一时间发现并管理好这最后被确诊的120多名密接,避免他们成为新的传染源,是上海控制住疫情发展的关键。
临行前两人去找专家组副组长潘浩理思路,潘浩给孔德川画了一张图,并祝他们“马到成功”。现在这张图就在孔德川的脑子里反复推演:
-
继续完善本人的接触史,看看是否有遗漏;
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密切的接触者(儿女、孙辈)在患者发病14天内是否接触过可疑的感染源;
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最后的选择,再问问社区里是否有可疑感染源接触史。
一位新的接触人员出现了
A区疾控中心到了,会面地点直接定在318会议室。
区流调人员小马和李主任拿着本子坐在会议桌对面,眼皮直打架。
他们已经记不清为这个案子和市疾控沟通了多少次了。“老太太一共接触的人就那么几个,问题都问过了,都没有接触过来自武汉的人,也没有出过上海,没有去过比较密集的大型聚会。”小马很疲惫。
“会不会有遗漏?能不能把他们的14天轨迹都确认一遍?”
“患者的14天轨迹可以做,但是要做接触者的14天的轨迹可就没完了。就算问出来哪一天去了什么超市什么广场,也不能作为病人的流行病学史信息呀。”
孔德川说:“这是特殊案例,必须特殊对待。大多数人第一反应都是‘我没去过’,‘没接触过什么可疑的病人’,但如果问他,那天跟谁在一起,说不定就可以找到下一步去调查的线索。”
孔德川又有把前述工作解释了一遍,李主任松了口。“那行,我们再问一遍。”
“你们负责密切接触者以及社区,我们现在来给老太太打电话。”孔德川安排了分工。
桂芳老太太还在住院。打电话前,孔德川要确保老太太的身体状况适合接电话,需要等在传染病医院的同事去确认。10分钟后,小马和李主任走了进来。
“已经问完了?我们还没开始呢!”
“有进展了。”小马放下文件夹,“老太太家人刚刚提到一位新的接触人员,与病例在公共事业服务中心一起办理过业务,是本市一个已经确诊的病例。”
“啊!”所有人惊呼。
新的疑点又产生了
回办公室的时候,孔德川已经提前给潘浩打了电话。
人还没进办公室,潘浩就狠命鼓掌。“太棒了!我就说,流调是疾控的灵魂!” 他兴奋地领着两位队员去给指挥部汇报案件进展,腰带上别着的那串钥匙发出撞击的声响。
他已经好多天没露出这样的笑容了。上一次还是在破获了黄浦宝山5例聚集性案例的时候。
但他们并没有太多时间来庆贺。因为新的疑点产生了。
那位确诊病例是在1月25日发病,那他与桂芳之间是如何传播的?新的问题逻辑判断又来了,孔德川又要继续下一个流程。流调就是这样,它是一个一个的逻辑判断,一个一个的线索探索,一个一个的证据佐证!
而这个案例正印证了上海市疾控中心副主任孙晓冬的某些看法。
流行病学调查是一个耗时耗力、循序渐进的过程。尤其对于新发传染病来说,方法和结论是在不断的调整和纠偏中进行。例如此次新冠疫情中,原本“密切接触者”按规定是在患者发病后密切接触的人员才算,但随着对病毒的认知越来越深入,定义已被改为从发病前2天算起。
当大众已经越来越习惯听惊奇的流调破案故事,政府部门也在力图更多地提供这样的故事,但孙晓冬希望公众能理解,短时间内所谓的破案不能代表完整的流行病学调查过程。
“有时候,流调过程其实就是在专业基础上的一种逻辑思辨。不管思辨的程度和关系如何,都必须要得到全社会的支持和相关部门的联防联控,才能把问题基本搞清楚。并通过病例流调分析,发现疫情发生的特征,最终为政府决策调整提供重要依据。“孙晓冬说。
病患出院了,他们却不能放松
连日的阳光,已令人恍惚间觉得,生活已经回归正常;2月21日0-24时,全国18地新增确诊病例均为0。
位于金山的传染病定点医院有500亩,病房楼间距大,因此每间的病房也都很敞亮。
桂芳的病情已经好转,临近出院,她正在等待出院前两次核酸的检测,只要两次都测出直线,她就能重回阳光之下了。
而在她出院之后,孔德川们却不能有丝毫的放松。
令人头疼的消息不时传来,短短几日,全国有5处监狱相继发生感染,505人确诊;中央的会议也指出:全国疫情发展拐点尚未到来。
“曲突徙薪”出自典故“曲突徙薪无恩泽,焦头烂额为上客”,讲的是有一人家烟囱很直,炉灶旁堆积着柴草,有人劝主人把烟囱改成弯曲,将柴草远远地迁移,不然有发生火灾的忧患。主人没理会。不久,家中失火,邻居们赶来将火扑灭。主人杀牛摆酒感谢因救火而被烧伤的人,却没有邀请建议改“曲突”的那个人。
值得警醒的是,至今,我们依然是对“焦头烂额”耳熟能详,却对“曲突徙薪”极为陌生。
付晨提到,上海市每年差不多有2000多起公共卫生苗子事件,所谓苗子事件,就是事件还没达到成为国家公共卫生事件的标准,“在事件还是小火苗的时候就把它扑灭了”。而这些苗子事件被控制在萌芽之中之时,是无人知晓的,只有在扩大火势之后,人们才会留意到。
此次抗疫之后,他希望人们能够提高“防”的意识。
不过,也有不少积极的信号。此次疾控中心接到了不少小区、企业自发打来的电话,咨询制定的防控方案是否科学有效。
他最大的感受是——全民战。“新冠的防控工作,其实就是一个专业防控和联防联控、群防群控的一个有机的结合。”
孙晓冬发现,从新冠防控的组织架构上看,国务院成立了联防联控机制,各地也都是联防联控机制,这是以前从未有过的。“这次的联防联控机制体现了公共卫生的理念——我们要把一个传染病控制好,单靠卫生一家是远远不够的。”如果说SARS过后,人们认识到了疾控中心的作用和地位,这一次,他相信人们也意识到全社会、全人群参与的重要性。
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