2024年两会正式开幕，医疗保障依然是各界关注的热点问题，承载着对体系更完善、保障更有利的健康保障体系的期待，商业健康险的未来发展频频被热议。全国政协委员、对外经济贸易大学保险学院副院长孙洁带来了提案《发挥多元支付价值，推动药险融合发展》，深入剖析掣肘商业健康险发展的难点堵点，并提出了发展多元支付的四个方向，为构建多层次医疗保障体系打开了新思路。
1月份，国家医保局在线集中在答复全国人大代表关于医保的内容提案时，表示"商业保险是社会保障体系的重要组成部分，侧重满足多层次、多样化和个性化的健康保障需求"。
与之相呼应的是，去年7月份上海七部门联合印发关于《上海市进一步完善多元支付机制支持创新药械发展的若干措施》，在九大类、28条重点支持措施中，明确提出了要加强"医保、医疗、医药"联动协同，建立完善多元支付机制，推动将更多优质的创新药械纳入基本医保和商业健康保险支付范围，提升创新药械的可及性和可负担性。
政策风向清晰指明了商业健康险的广阔发展空间，以多元支付为破题之眼，提高创新药物可及性，为构建多层次保障体系畅通脉络，将会为全产业链的高质量发展提供不可估量的价值。
供给侧承压过大
商业健康险市场规模可期
商业健康险是布局多层次保障体系的关键一子。
在提案中，孙洁表示，商业健康险可以为处于高压之下的医保"减负"。2023年7月份，国家医保局发布的《2022年全国医疗保障事业发展统计公报》中显示，2022年，职工医保的收入增速只有8.6%，除了2020年之外，这是过去十年来首次跌入个位数。
与收入增速放缓相对应的却是不断加速的老龄化进程所带来的医保基金支出压力，虽然短期内医保基金还没有"穿底"风险，但仍需要保持开源节流意识，以新型保险提高保险覆盖面和保障力度，以多元支付为医保基金支出"兜底"。
为产业链条赋能，商业健康险同样起着平衡调节器功能。孙洁指出，近年来创新药品上市不断加速，纳入医保的时间也在不断缩短，但医保谈判政策之下，创新药往往要大幅降价才能纳入医保，导致企业难以快速收回前期研发成本，商业健康险的出现可以在医保框架外寻求药物可及性通道，通过多元支付既能扩大药品的触达范围，又能保障成本鼓励企业持续创新，从而促进产业高质量发展。比如镁信健康与卫材中国合作打造了"照亮记忆，守护安康"脑安康记忆守护计划，围绕着阿尔茨海默病的早筛、早诊、早治疗，为患者提供保障，降低患者的用药负担，进一步提升了创新药物可及性。
纵观当前我国健康险市场，无论是在密度还是深度上，都与国际相对成熟的保险体系差之甚远。据数据统计，2021年我国的健康险保险密度达623.22元/人，2022年出现负增长，健康险保险密度为613.06元/人，而德国等保险市场成熟的国家，保险密度于2018年已达3000-4000元/（人/年）。
原中国银保监会等13部门发布《关于促进社会服务领域商业保险发展的意见》中也提出，力争到2025年，商业健康保险市场规模将超过2万亿元，而我国目前的商业健康险市场规模只有8800亿元，其增量空间还相当广阔。
产品力动能不足
商业健康险数据、研发、价值均存在痛点
商业健康险方兴未艾，但发展之路并非一帆坦途。
孙洁总结道，第一个拦路虎就是"数据门"。商业健康险相较于其他财险等品种专业性更强、风险指数更高，因此需要更为精密的医疗、医保数据作为支撑以实现精算定价，对数据的要求较高。但商保公司一般很难获得政府公共医疗数据，因此在产品定价上会出现偏差，无法实现为特殊病种、特殊人群精准健康保障，商业健康险产品的服务与创新难以为继。
众所周知，医保是为"保基本"，商业健康险在多层次医疗保障体系中的定位仍在探索中，没有发挥出资源配置、支持创新医药发展的作用。同时商业健康险产品流于同质化，聚焦以高免赔额降低医疗使用率，未能实现自身在风险定价上的核心价值。
此外，在商业健康险的保障内容中，特药责任依然是薄弱点，对创新药的纳入不足，对带病体的保障也存在缺位，难以满足带病体人群的药品保障需求。
所以从支付端形成"多方共担、多元支付"的机制才能够充分发挥出商业健康险的"补位"作用，帮助群众用上"新药、好药、特药"，同时促进保险行业在产品及服务上进行创新发展，促进医疗行业进入"高研发投入－高市场回报－高研发投入"的良性创新循环。
聚焦多元支付价值创造
以商业健康险发展撬动上下游产业发展
商业健康险的发展路径可以参考日本的走势，1995年，在日本进入深度老龄化社会之初，日本商业保险市场中健康保险的构成仅占到15%左右。然而到了2022年，日本商业健康险的占比已经超过40%。[1]按照这样的走向，需要多措并举发力多元支付的价值挖掘。孙洁提出了以下几条建议：
一是要打通医院、医保、商业健康险的数据共享，打造更精准、实用的商业健康险产品。利用大数据、人工智能等与公立医院数据互通，破除信息孤岛，借助海量数据进行精算，开发出更符合市场需求的健康保险产品并精准定价。同时建议由政府推动为百姓建立健康账户，在医保基本盘上嵌入商保服务，以实现更大范围的触达率。
二是明确商业健康险在多元支付体系中的位置，建立更加完善的药品准入机制。形成基本保险、大病保险、商业健康保险、医疗救助的四层保障体系，让商业健康保险以社商合作的形式，作为政府主导保障和商业保障的衔接和过渡，明确商业健康险在多层次保障体系中第三层社商保障的地位。
同时支持商业健康险多层次保障升级，在基础款之上针对不同类型既往症人群开发高值、高保障的升级款产品，以满足不同人群的多层次保障需求。组织临床、药物经济学及医保领域等专家，综合考虑临床用药需求、药品疗效、纳入价格、地区疾病发病特征等多方因素，对特药品种进行多维评估，做好与基本医保目录的有效衔接，拓展特药目录。
三是分层分类分级构建多层次的商业健康险产品体系，提升对创新药的多元覆盖程度。在政府主导下建立商保支付行业管理规范，将特药、罕见病药等创新药纳入商业健康保险的保险责任，作为其上市的必要条件，以更好地引导商业健康险对于创新药的支付力度。同时在医疗一线加强创新药的商保宣传，提高商保创新药的进院和使用效率。
在政府牵头之下，对本地流行病学进行针对性研究以便开发地域性商保健康险产品，以便更好地满足百姓健康需求。
四是探索带病投保的创新支付模式，扩大针对弱势群体的保险产品供给。探索医药企业与保险公司的支付模式创新推动针对带病人群的专病保险、疗效保障、不良反应保障以及针对高价值医疗的创新支付解决方案，推动发展探索建立医药与保险的信息共享和风险共担的机制，解决"保不懂医，医不懂保"的合作困境，解决医疗金融缺位的盲区。
在监管维度进一步明确带病体保险的意义和设计指导原则，并探索针对带病体等弱势人群的保险及创新产品予以税收、个账支付等支持政策，共同解决患者的支付困难。
未来，多元支付将发挥实践价值进一步推动多层次医疗保障体系的建构，完善医药产业与商业健康险的衔接，协同推进产业高质量发展。同时实现医保、商保两条腿走路，在医保"保基本"的基本盘之上提升商保保障力度，真正架设起百姓求医问药的"护城河"。
（来源：News快报）
