瑞安医改VS奥氏医改 美医疗体系方向待定

　　锐观察

　　“自从保罗·瑞安成为罗姆尼竞选搭档以来，医改就成为美国热议话题，出现了“瑞安医改”碰撞“奥巴马医改”的局面。”

　　自从稳获美国共和党总统候选人提名的罗姆尼宣布美国会众议院预算委员会主席保罗·瑞安为竞选搭档以来，医改就成为美国热议话题，出现了“瑞安医改”碰撞“奥巴马医改”的局面。

　　■现有体系效率低下

　　医疗支出攀升是美国财政赤字激增的重要推手。美国医疗保障体系走的是公私“双轨制”，超过1.6亿人通过雇主或配偶雇主提供的商业保险享有医疗服务，约4800万65岁以上的老人、残障人士及需做肾脏透析的病人享有政府提供的医疗保健计划，约6000万低收入者和孕妇享有政府提供的医疗补助计划，民众医保覆盖率约为85%。

　　美国人均医疗支出几乎是经合组织成员平均水平的两倍，是政府最大的单项开支。尽管如此，美国医疗体系的效率不高，婴儿死亡率、平均预期寿命、民众肥胖率等指标在发达国家中并不靠前，50种最常见药品的售价比欧洲主要发达国家贵六成。

　　专家认为，美国医疗支出居高不下，除人口老龄化趋势外，另一个重要原因是政府对公立医保项目只提供固定比例报销，而不设支出上限，这使得医院往往通过提高药品、服务价格和滥用医疗检查等途径来增收。

　　■“大政府”与“市场之手”

　　奥巴马的医改计划，实际上是希望在不对现有公立医保体系做伤筋动骨改革的前提下，实现“扩容”和“增效”双重目标。

　　首先，要帮助逾3000万未享受医保覆盖的美国人享受医保，力争将医保覆盖率提高到95%。其操作方式是在“强制医保”条款下，主要通过政府医疗补助计划的“扩容”，来扩大中低收入群体的医保覆盖面，并通过给医院、保险公司提供新客户群来减少改革阻力。其次，是由总统任命15名专家组成“独立医疗付款顾问委员会”，就削减医疗保健计划开支提出指导建议。这种做法类似设定医疗服务限价。

　　奥巴马的医改思路体现了较明显的“大政府”倾向，而瑞安的建议更强调“市场之手”的作用。例如在医疗保健计划的改革上，瑞安提议，十年后，退休的美国人在享受医疗保健福利时，除了选择传统的看病报销方式之外，还可以选择获得“看病券”，并自行挑选各种打折的医疗项目，通过政府引导的市场竞争，让保险公司和医院提供物美价廉的服务。

　　归根结底，瑞安是希望将目前医疗保健计划的“福利固定制”过渡到“补贴固定制”，即联邦政府不再提供固定比例的报销额度，而是提供购买医疗服务的补贴。

　　■医改期待良性辩论

　　瑞安本月18日在佛罗里达州表示，提高医疗保健计划效率的希望不能寄托在15名专家身上。奥巴马近日在竞选活动中则指出，瑞安方案可能会使美国老年人每年为看病多花数千美元。不过一些民主党人士甚至也承认，精心设计的医疗补贴制将提高医疗保健计划的可持续性。

　　有分析人士认为，在美国，医疗补贴制的效果会好于医疗服务限价制。如果实行限价，医院为减少损失，将进一步要求患者接受没有必要的各类检查。此外，医疗服务限价也经受不起游说团体的强大影响力而难以持久。

　　虽然奥巴马医改计划后来闯过了高法这一关，但最终能否达到扩容、增效的双重目标还不得而知。布鲁金斯学会资深研究员罗恩·哈斯金斯等专家认为，为争取老年选民，罗姆尼也可能会与瑞安医改方案中的部分内容保持距离。但无论如何，良性的政治辩论可以为提高美国医疗体系效率探索路径，而将对手党派的方案简单妖魔化无助于美国医疗体系的长久稳定。

　　■文/新华社记者蒋旭峰