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追查贵阳儿童大面积奶粉中毒事件始末

http://www.sina.com.cn 2004年06月17日11:13 南方周末

  □本报记者 王小飞

  阜阳劣质奶粉害婴事件阴影尚未散去,6月9日又从贵州传来消息:该省发生大面积奶粉中毒,受害者也是儿童!

  记者赶赴贵阳调查后发现,此次事件,并非地下造假窝点所致,而是政府重点扶持
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的国有大型企业造成的,给当地百姓和政府以及牛奶产业都造成了极大损害。

  “看来,食品卫生得年年抓、月月抓、天天抓、时时抓,一刻也不能放松!”当地卫生部门的负责人从中得出了这样的教训。

  事发

  6月3日中午,贵阳市金江花蕾幼儿园内的多位幼童突然呕吐不已,老师们手忙脚乱地把最先发病的8个幼童送往附近的医院救治。可呕吐的孩子越来越多,老师们只好向急救中心求援。该中心的救护车“往返了好几趟”,才把所有发病的幼童送到医院。

  该幼儿园保教主任钟秋称,当天有近60名儿童出现呕吐、腹痛症状,“孩子们吐得很厉害,有的连黄水都吐出来了。”

  医院将呕吐幼童诊断为“急性胃肠炎”,因疑似“食物中毒”,遂向区卫生局报了案。

  钟秋告诉记者,她在医院时,还看见一辆红色面包车火速开来,“里面塞满了小孩”,这些幼童来自贵阳市乌当奶牛场山花幼儿园,都有呕吐、腹痛症状。

  这些孩子的病情不算严重,第二天都基本康复出院了。

  钟秋后来得知,幼童们食物中毒的罪魁祸首,是贵阳三联乳业有限公司乳品二厂生产的、生产日期标为2004年4月2日的“山花牌”全脂奶粉。据贵阳有关方面统计,6月3日因食用被污染的山花牌全脂奶粉而入院治疗的幼童共有74名,均来自上述两家幼儿园。

  记者了解到,6月3日前后,贵阳市卫生部门还各收到了一宗食用山花牌奶粉中毒的投诉。

  三联乳业有两个分厂,一厂生产鲜奶,二厂生产奶粉。根据发货记录,生产标识为2004年4月2日的山花牌奶粉,案发前共销售9100多包。目前,贵州省正在全力回收流散在市场和民间的山花牌奶粉。

  6月11日上午,贵阳市卫生局召开了关于上述4起“疑似食物中毒事件”的专家论证会。会议根据《食物中毒诊断标准及技术处理总则(GB14938-94)》,认定这4起食源性疾病“是因食用被金黄色葡萄球菌肠毒素污染的‘山花牌’全脂奶粉(生产标识为2004年4月2日)引起的食物中毒事故”。

  据了解,金黄色葡萄球菌致病力较强,可引起化脓性病灶和败血症,其产生的肠毒素能引起急性胃肠炎。破坏食物中存在的肠毒素,须将食物加热至100°C并持续2小时。所以,在一般烹调温度下,食物中如有肠毒素存在,引起食物中毒的可能性很大。

  会议结束后,与会的贵州省和贵阳市卫生部门的领导和专家又听到了以下的消息:

  6月10日,贵州省安顺市平坝县新艺机械厂幼儿园84名4-6岁儿童出现呕吐、腹痛等症状,其中有7名儿童症状比较严重。这些孩子也是山花牌奶粉的受害者。

  责任

  据悉,贵阳市将上述“食品中毒事故”定性为“偶然的责任事故”。该市农业局局长向阳介绍了政府部门在三联乳业乳品二厂现场调查的结果:

  3月20日早上8时,该厂职工开始生产奶粉。这一天,工人们把10018斤鲜奶加工成山花牌全脂奶粉。

  至中午2时,车间的锅炉电控柜发生故障,导致蒸汽不足,生产停顿。厂长安建伟组织人员修理电控柜,至当夜12时左右,电控柜修理完毕。

  此时,安建伟对已滞留于生产管道中长达10小时的“鲜奶”做了简单的“酒精酸度检验”。按照常规,这种检验是必须进行的。

  安建伟还“凭经验”,用肉眼观察了加温后的“鲜奶”,没有见到絮状物,于是指示工人继续生产。

  21日早晨6时许,全部生产结束。22日,工人们将储存在不锈钢桶内的成品奶粉包装完毕。在该批次奶粉销售前,安建伟指示工人为其打上了“2004年4月2日”的生产标识。

  有关部门初步认定,在上述过程中,安建伟犯了以下错误:一、在电控柜修理期间,原料奶在生产管道中长时间滞留,可能引起变质。在恢复生产前,对这些牛奶仅做常规检测,显然是不够的。二、生产完毕后,应将有可能出问题的奶粉送质检部门做“致病菌检测”,检测合格后方可销售,但该厂并未这样做。另外,安建伟事后没有向公司报告电控柜出现故障导致原料奶在管道中滞留的事故,也是失职的一部分。

  据推测,该批次部分奶粉(检验表明,该批次奶粉只有部分被污染)中存在的金黄色葡萄球菌,可能就是在这10小时中得以大量繁殖的。至于病菌的来源,向阳表示,既可能来源于人,也可能来源于奶牛,但时间过去这么久,“很可能无法查清了”。

  累犯?

  据了解,金黄色葡萄球菌广泛分布于自然界,在空气、土壤和水中皆可存在,其传染源主要是人和动物。假如当天的工作人员中患有化脓性皮肤病(如手上长了疖子)或感冒以及口腔、鼻咽炎症等疾病,或者假如奶牛患有乳腺炎,都可能造成牛奶中产生金黄色葡萄球菌。而电控柜故障造成蒸汽不足,原料奶的消毒可能没有达到常规的“巴氏消毒法”所需要的温度和时间要求,使部分致病菌得以经历消毒程序而存活甚至大量繁殖。

  至于3月22日完成包装的奶粉却被标识为4月2日的原因,有关部门多次询问过安建伟,但他始终没有解释清楚。向阳认为,这说明该厂在生产标识方面“还是不规范的”。

  贵阳市卫生局副局长白诚则告诉记者,把3月22日的产品标为4月2日,是“虚假标注生产日期”的违法行为。这种现象,在全国范围内,是违反《食品卫生法》的各种行为中较为多见的。但根据规定,只能以“虚假标注”行为本身对社会或个人造成的损害程度来判断它的违法程度;在没有造成什么危害的情况下,卫生部门仅对违法者作行政处罚。

  其实,三联公司乳品二厂在生产经营方面的“不规范”行为,以前就被揭露过。2001年6月,贵阳市卫生、农业、工商等部门组成的“联合行动小组”,在对该市乳制品生产销售市场进行一次清理整顿时发现,三联乳业生产的“个别乳制品”存在着“标识、标签不规范的现象”;而该公司乳品加工厂(即二厂)“部分从业人员”无健康证,“酸奶生产日期标识不规范”,酸奶瓶清洗不净,无消毒设施,车间零乱。联合行动小组遂责令其限期整改。

  不仅政府部门要求二厂“整改”,该厂退休职工也曾发出过类似的警告。1973年至1986年担任“贵阳市花溪奶牛场(二厂的前身)”副场长、现年83岁的杨高培,对二厂的许多做法就“有些看不惯”。他曾提醒该厂某位领导说:“就是在伪政府时期(指1949年前),我们厂每天只生产12磅牛奶,也要以质量求生存嘛,何况现在?”

  据了解,三联乳业在媒体披露6月3日奶粉中毒事件后的第一反应是:指责媒体报道失实;第二反应是:认为如果事件曝光后该企业的产品卖不出去,媒体要负责任。该公司甚至找过当地媒体“要说法”。

  影响

  贵阳三联乳业有限公司成立于2001年4月,公司年产值1亿多元,其“山花”商标是“贵州省著名商标”,山花系列产品曾被评为“贵州省名牌产品”。该公司生产的乳品占有贵阳市90%、贵州省70%以上的市场份额,其经营规模和综合效益多年在省内同行业中居于首位。2002年,该公司还被农业部、国家经贸委、财政部等9部委评为“国家级农业产业化重点龙头企业”。

  2003年9月,贵州省某媒体报道说,三联乳业将“力争用3到5年的时间,发展成为西南一流的乳品行业龙头企业;到2010年,发展成为国内知名的乳品企业”。

  贵阳一位消费者还告诉记者,他在美国的亲戚通过互联网得知山花牌奶粉“出事”的消息后,曾打电话向他询问。他表示,自己本来就很少食用当地的乳制品,今后会“更加小心一些”。

  贵阳市委宣传部副部长李延陵担心,此次事件有可能影响到山花牌系列鲜奶产品的销售。他认为,三联乳业以后即使花再多的钱做广告,其恢复声誉的前景也不容乐观。

  查处

  6月11日,奶粉中毒事件的原因认定后,贵阳市政府召开了由市长和两位副市长及市整顿和规范市场经济秩序领导小组办公室和多个相关部门负责人参加的紧急会议。会议决定,责令三联乳业二厂立即停产整顿,吊销该厂所有证照,市农业局组成工作组进驻三联乳业进行整改;责令三联乳业董事长停职检查,等候处理;撤销二厂厂长职务,对该厂罚款20万元;由司法机关介入调查,涉嫌犯罪的,将依法追究刑事责任。

  会议还要求该市有关部门对批发市场、超市和商场等进行“拉网排查”,所有山花牌和花溪牌奶粉,全部“立即封存回收”。

  6月13日,记者来到了位于贵阳市花溪区花溪镇的三联乳业乳品二厂,只见厂内到处大门紧锁,一片寂静。该厂办公室的两位工作人员愁眉苦脸地拒绝了记者的采访请求。

  据悉,6月14日,贵阳市市长孙国强又要求有关部门,对该市的乳制品再做一次“认真、彻底”的检查,要做到“对市民负责”,检查结果要向市民“慎重答复”。

  贵阳市卫生局白诚副局长表示,此次奶粉中毒事件,并不是地下造假窝点所致,而是政府重点扶持的国有大型企业造成的,这就更令人深思。“入口的东西,一旦出问题就是不得了的事情。”他说,“看来,食品卫生得年年抓、月月抓、天天抓、时时抓,一刻也不能放松!”

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