中国医疗体制改革面面观：医改究竟为谁而改(2)

　　一份来自基层的“病相报告”--湖南辰溪：在政策边缘游走

　　本刊记者 颜剑 特约记者 胡名发 周后文 报道

　　滕树良没想到，当年的冲动会是这样的结果：他成了全国首家租赁制医院——辰溪县人民医院的董事长。

　　辰溪县属湖南省怀化市辖下，一个偏远的贫困山区。2002年3月13日，滕树良从辰溪县人民政府取得了为期40年的县人民医院租赁权，回到了17年前他做过的老本行。

　　1988年前，滕是这个医院的一名医生。之后，他当过辰溪县政协副主席、副县长。1993年，滕树良辞职下海，事业似乎颇为成功。现在，除了这个医院外，他还在怀化经营着其他三个医院。

　　辰溪县人民医院由滕接盘，有着众多的必然因素，更有许多偶然性。改革是静悄悄的，然而也暗流汹涌。

　　刻不容缓，非改不可

　　辰溪县位于湖南的西部山区，戴着省级贫困县的帽子。坐火车从长沙到辰溪需要7个多小时，期间要穿越过不少隧道、翻过不少山岭。出火车站，到县城还有25公里路程。辰溪县并不大，只有50来万人口，群山环绕下的县城显得极为安静。

　　刚进城，马上就看到了辰溪县人民医院。不过，“今天的辰溪县人民医院不是过去的辰溪县人民医院”，滕树良对记者如此说道，“早来三年，你很难想象一个县人民医院会是那个样子。我们很多职工在外面都不好意思说自己是县人民医院的，怕人家看不起。”

　　其时，全院在职职工没有一个高级职称，医疗水平仅较乡卫生院略高一些。除了一台黑白超声波可正常使用外，已经少得可怜的仪器设备都无法正常使用，化验室的仪器所做的检验结果常常出错。医疗事故导致的纠纷每月至少5起，院长和医师被围攻、挨打曾是家常便饭。

　　混乱的管理局面导致了更为严重的后果：骨干医生离职而去，留下来的职工也是人心浮动。从2001年起，先后有4名主治医师外出打工，另有15名技术骨干离职搞承包。麻将桌搬到科室办公室；上班织毛衣，离岗买菜；用苍蝇拍在手术台上拍苍蝇；把病人暖脚的盐水瓶里的热水当作液体输入病人静脉，如此等等，事情无奇不有。医院内鸡鸭成群，狗叫惊人，垃圾遍地，臭气扑面。

　　究其原因，投入严重不足导致医院运营困难。辰溪县分管卫生工作的新任副县长贺艳春博士说，在改制之前，县财政对县人民医院、县中医医院等公立医院的投入实际上都不足这些医院每年业务收入的2%。医院靠政府投入来维持运转，几乎不可能。“在卫生事业上面，县里并不是不愿意给予更多的投入，但辰溪的财政状况实在非常困难。”

　　到2002年2月，辰溪县人民医院外欠债务累计已达2000多万元，而其所有资产仅800多万元。严重资不抵债，医院举步维艰。一栋4000平方米的内科大楼，修了9年没有完工，一直停工待料打官司。单位欠债，职工吃亏，全院540(包括88名离退休人员)职工曾经5个多月没发过工资。这种局面，激起了许多医生拼命追求经济收入的冲动：开“大处方”，把病人转移到自己私下开的诊所就诊，比比皆是。

　　贫困山区的百姓拼命攒下的几个钱，在拿到医生的几张“大处方”之后就所剩无几了。更甚的是，交了钱，能否在医院看好病、养好病又是个大问题。“想想那个时候，医院苦，老百姓看病的时候更苦啊。”滕树良说。

　　针对辰溪县人民医院的这种状况，辰溪县委、县政府并非没有引起过重视。县里为此调整过医院领导班子，加大了资金投入，甚至当年怀化行署的领导都亲自过问，然而都没能解决问题。也许，辰溪县人民医院的事例只是个极端，但其问题却在许多欠发达县域内存在，区别的只是程度上有轻重。

　　事情到了刻不容缓的地步。辰溪县领导也许都理解，如果问题不予以解决，后果将不仅仅限于医院本身，这也将是对全县人民群众健康的犯罪。2003年，辰溪县决定采取“所有权归国家，经营权属于租赁人”的思路来对县人民医院进行改革。

　　租赁医院40年

　　辰溪县的改革思路事先征得了怀化市委、市政府的同意，但在具体操作之时，却只能以别的名义上报湖南省卫生厅及相关部门。当时，对公立医院的改革，特别是租赁承包制还不为卫生部门高层所认可，或者说，这些是被严格控制的。

　　2003年3月13日，辰溪县人民政府与滕树良签订了关于县人民医院的租赁合同。合同规定，租赁后的辰溪县人民医院仍保持公有制非营利性医疗机构的性质不变；医院的医疗服务社会功能不变；在职医务人员的个人身份保留不变，依然享有国家所有政策待遇。承租人滕树良承担医院的一切债务；两年内建好高标准的门诊大楼；承租人在租赁期内所添置的一切器械、设备、仪器、房屋产权，门诊大楼内一切医疗设施全部归医院所有；租赁期为40年。

　　滕树良完全料想不到的是，他在一接盘之后，突如其来的会是雪片般的传票。原辰溪县人民医院所欠下的债务、医院事故的赔款、债权人的诉讼，等等，官司几乎在同一时间内蜂拥而来。而在医院有所起色之后，来医院查账的、打秋风的(吃拿卡要)络绎不绝。

　　滕树良更没想到，医院职工对他的到来并不领情，一句“不同意滕树良买下医院”的话就让他够呛。按照合同，滕树良有权力裁减分流5%的工作人员，尽管如此，他至今没有对任何一个人进行下岗或者分流。“并不是说当时的540个人全都在这里，我还是对那些严重违反规定的人员进行过除名，不过只有一两个人。”滕表示，“要办好这个医院，关键是从管理上着手。”

　　滕树良认为，辰溪县人民医院作为全县唯一的人民医院，按道理怎么搞都可以搞好，之所以没能办好，关键就出在管理上面。“问题首先出在院长，他不是靠医院职工选出来的，只要跟县里的主要领导关系搞好了，他就能当这个院长。其次，缺乏监督，出了问题没有责任追究制度，由于前面那层关系，那么出了问题，怎么也不会追究到院长头上来。”

　　滕的观点也许偏激，但也不失在理之处。接盘后，滕树良开始对医院的管理进行制度整顿，其中关键的是分配制度。他认为，最重要的是要卡掉医生的“灰色”收入，加大他们的“红色”收入，体现出市场的原则，技术骨干应该拿得更多。而在此之上，必须保证社会效益第一位。很快，医院的职工收入差距凸显出来，骨干医师最高月薪已超万元，护士最高月薪也超过2100元。在辰溪这样的地方，这一收入绝对是最高水平了。

　　市场的原则还不只体现在医院内部，更体现在外部环境中。医院与医院之间的竞争压力，不容许那种牟取眼前利益的行为。靠“大处方”、乱开药、多化验来牟取利润，只会让医院慢性自杀。滕树良说：“以药养医就相当于喝那种糯米酒。虽然酒很甜，很好入口，但是你喝得太多，很容易被醉死。”

　　与此同时，医院硬件建设并没有为滕和他的董事会所忽视。在投资了2100多万元之后，辰溪县人民医院的基础设施、医疗设备等方面得到根本性的改观。“可以这么说，我们有的设备和技术，连怀化市第一人民医院都不一定有。”看得出来，滕树良对他的投资效果非常满意。

　　基础条件有了，职工工资也有保障了，那么，老百姓又能否来看得起病呢？医院是否还会愿意承担社会公益性责任呢？对记者的疑问，滕树良的回答是：“我们就怕自己失去承担公益性业务的责任。很简单，要是我们连公益性业务都不做，谁还会认可我们是人民医院？要是我们这里见死不救，费用高得离谱，谁还敢到我这来看病？”

　　“每年为了免除那些经济困难的患者的费用，我都要花上10多万；当年为了抗非典，我们自己就投入了79万，为此，很多人都说我这个人很蠢。”滕说，他自己有时也搞不清自己到底什么身份，感觉像个企业家，但是有时又不像，“在一开始就想到赚钱的话，改革这个医院还不如不改”。

　　其实，若从市场角度来看待滕树良的行为，就不会觉得奇怪。很明显，滕对“人民医院” 存在的品牌优势看得非常清楚。社会公益性责任是他的生存基础。

　　据悉，2002年3月改革后到年底的这9个月，辰溪县人民医院的业务收入就达到了1100多万；2003年，为1700多万；到2004年，收入则为2600多万。而这段时间内，辰溪县人民政府没有对医院进行过投入。

　　在记者提出以收入来衡量改革成败不妥之后，滕树良表示，“那就请你去我们的住院部看看。通过病床的利用率，你是可以看出一个结果来的。在改革之前，医院每天只有50人左右住院，但现在每天几乎都在280人左右。如果老百姓看不起病，又会有多少人敢住在这儿呢？”

　　也许评价改革效果最好的途径，还是从医院的收入来衡量。尽管这个评价方法为业内人士所诟病——因为衡量一个医院的效益，应该从人民群众的健康水平出发，而不是收益多少——但在目前无法对人民群众的健康水平进行量化统计的情况下，也只能取其一方面，对医院的收入进行比照。

　　落子收官，为时尚早

　　贺艳春副县长认为辰溪县人民医院的成功在于，医院能在接受国家监管的前提下，实现各项收入。医院的收入增长是建立在硬件建设、内部制度和人才建设上面。不过这位复旦大学管理学院的博士同时说，很难说辰溪县人民医院的改革能够被复制，因为在这里面滕的个人因素起到了相当的作用。

　　“要是当初这个医院以股份制方式来改革，也许无法达到今天这个效果。许多职工也许会认为他们还是一个小股东，这种意识将有可能会对改革带来一定的影响。并且，股份制还存在股东内部的磋商机制问题。”贺说。

　　并且对于辰溪县政府来说，即使县人民医院的改革进入到一个良性运行的阶段，但全县的医改工作还是没有进入落子收官的阶段。一场任务更艰巨、涉及面更广的改革才刚刚开始——这就是乡村卫生院改革。正如大部分欠发达地区一样，辰溪的乡级卫生院状况堪忧。全县大部分卫生院濒临倒闭，有的甚至已经只留下一块牌子，卫生院的房子被用来养猪养鸡，卫生院人员去向不明。“上面领导要求我们赶快扭转这个局面。”

　　要解决这个没问题，得首先有足够的拨款才行。“如果没有，那我们得另想办法了。”而这一点，贺艳春告诉记者，“我们已经在开始着手做了，但是现在还不便说。但有一点我可以向你保证，我们是要让卫生院活起来，能让农民有基本的医疗保障。”

　　贺说，对于卫生院的改革，不能简简单单地就把它们卖掉，“这也如同辰溪县人民医院的改革一样。”虽然许多卫生院已经人去楼空，可一旦要动它的产权归属，原有职工的身份转换问题就会凸现出来。发达地区也许可以对职工身份进行买断，但是欠发达地区不行，因为财政补偿会存在很大问题。所以，“今天回过头去看辰溪县人民医院改革的时候，对其为何采取租赁制的方式，我们也许可以从职工身份置换成本上找到一点思路。”

　　滕树良也在关注着这场卫生院的改革，他试图与乡级卫生院建立起联盟合作的关系。对单个卫生院，他愿意或者以租赁方式经营，或者与卫生院进行业务合作，最终形成一个以人民医院为核心，乡级卫生院为网点的网络。在他看来，乡级卫生院的复活不但有利于老百姓的医疗保障，更有利于人民医院更稳固地占据辰溪的医疗市场。

　　不过，贺艳春对于买断公立医院行为并不拒绝。他认为，对改制后的医院所承担的公益性职责问题，是可以在合同里“签死”的。在买卖协议中进行严格规定，如果受让方接盘后拒不履行职责，那么就可以处罚，或者收回合约。“但前提是必须有着严格的监管体系才行。”

　　贺与滕均表示，农村卫生医疗体系要得到真正的改观，必须对卫生院的改革下功夫。改革任重而道远，他们面临的第一个问题就是政策。如何在政策允许范围内，又在没有款项拨付的情况下，达到改革预期目的，还要试验、试验、再试验。

　　体系学英国运作学美国？

　　本刊记者 张志 整理

　　目前在国际上，主要有下列数种不同的医疗体制，它们各有其优缺点。据悉，国家卫生部将可能参照以英国、加拿大为代表的国家福利型的模式来改革、构建适合中国国情的医疗体制。用一位专家通俗的话说，即是：体系学英国，运作学美国。

　　市场主导型(美国为代表)

　　美国是以市场为主导，实施商业医疗保险的典型。美国的医疗机构分为三种类型：(1)非营利性医院(社区或教会组织开办)；(2)营利性医院(亦可称私立医院，私人企业或组织开办)；(3)公立医院(联邦政府或州政府开办)。1995年，非营利性医院已经占到美国医院总数的56%，公立医院占19%，营利性医院占25%。

　　医疗服务的提供主要是以市场为主，政府不作为主要的医疗服务提供者，而是作为监管者。政府的责任主要是保证老人、穷人、少数民族和一部分弱势群体的医疗卫生需求,在医疗卫生领域的责任主要是体现一种救助、托底的特征。但是从成本效益来分析，美国的医疗提供效率并不尽如人意。2001年，美国卫生保健费用占GDP的比重为13.9%，联邦在医疗保健方面的支出占GDP的比重就达到6.2%。可是在如此高的费用下，还有大约15%的人口没有医疗保险。

　　国家福利型(英国、加拿大为代表)

　　英国卫生服务的特点是国家推行福利政策,实行国家卫生服务制度(NHS),卫生经费主要来源于税收和社会慈善经费,居民享受近乎免费的医疗服务。卫生费用年度增长率在3%左右。2000年,卫生总费用约占GDP的7.3%,政府筹资占卫生总费用的81.0%,私人筹资占19.0%(包括支付保险费和自费支出)。

　　1948年,英国对医疗机构实行国有化,规定医疗机构的医护人员属于国家卫生工作人员。初级卫生保健服务主要由全科医生(GP)和开业护士提供,超过99%的居民都拥有GP。GP提供24小时预防、诊断和初步治疗保健服务。GP承担了“看门人”的职责,除急诊以外,一般的专科治疗均需通过GP转诊。公立医院提供二级医疗保健,慢性病在公立医院的等候时间较长。为了减少排队等候的时间和方便病人,满足医疗服务的不同需求和增加服务供给,英国修改了有关法律和措施,发展了一些私立医院,主要提供专科医疗服务,具有较好的医疗设施、技术和环境,但收费昂贵。

　　公共合同型(德国为代表)

　　德国医院也可分为公立医院、私立非营利性医院、私立营利性医院。公立医院的比例小于英国，但是远远大于美国。德国卫生体系中提供者和购买者的分离比较清晰，两者是合同关系。同时，德国医院的所有权也比较清晰。德国模式的一个重要特征是医院服务和门诊服务的分离，开业医生和仅限于提供住院服务的医院间存在明显的分隔，甚至后两者间的分隔比任何国家都严格。德国医院补偿机制主要采用“双重补偿”的方法，即医院的投入成本和运营成本各有其补偿来源。德国的公平性很好，但是费用比较高。

　　公私功能互补型(新加坡为代表)

　　新加坡的卫生服务体系由公立和私立双重系统组成。公立系统由公立医院和联合诊所组成，私立系统由私立医院和开业医师(私立诊所)组成。分工比较明确，初级卫生保健主要由私立医院、开业医师、公立医院及联合诊所提供，而住院服务则主要由公立医院提供。

　　新加坡政府相信，私营机构在初级保健服务方面费用较低，而且由于市场力量的竞争，一般都能有效地将初级保健服务的价格维持在低水平。同时，政府也认识到医疗市场具有局限性，尤其在提供高度专业化的医院服务时，政府必须进行调控，其手段是一方面仍以公立医院作为住院服务的主要提供者，这使政府能控制医院的床位数和利用率，还可以控制费用增长；另一方面政府为私营医疗机构规定收费标准和专业技术标准。

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