中国新闻周刊：中国医改思路出现重大转折

　　一场SARS，使中国政府意识到了缺乏一个完善公共卫生体系的危险性；而新一轮医改遭遇的市场失灵，使政府重新认识了公共卫生公平对于整个社会公平的重要性。

　　★ 本刊记者/杨中旭 “市场化非医改方向”。一周之前，卫生部政策法规司司长刘新明的这番表态被《医院报》转载后，成为热议的话题。这位司长说，“看病难”、“看病贵”这两大难题的解决，主要靠政府，而不是让医疗体制改革走市场化的道路。

　　市场化不是改革方向

　　“去年不是还说要走‘产权改革’这条路吗？” 一位资深经济记者获悉这一消息后的第一反应是不敢相信。

　　他的依据来自国务院法制办公室科教文卫法制司副司长宋瑞霖去年7月底的一次公开表态：“国资将逐步退出公立医院。”宋还说，《医院体制改革指导意见》有望在未来几个月内出台。 受“非典”的触动，新一轮以产权改革为核心的医改始于本世纪初，在“非典”之后加速推进，媒体称之为第二轮医改，以区别于上世纪80年代以“放权让利”、实行“院长负责制”为标志的第一轮医改。

　　在“铁腕书记”仇和主政的江苏省宿迁市，在几个月的时间内就实现了对全市乡镇卫生院的“民投、民有、民办、民营”，7家县级医院中的4家也已“变脸”。

　　各地做法普遍是把中小医院“卖”掉，包括出售给民营资本、出售给管理层，或者出售给医院原职工(股份合作制)。

　　但就在宋瑞霖公开表态支持改制之后不足10天，“郎顾之争”大幕开启。在这场国企改革大讨论中，民意几乎一边倒地支持香港学者郎咸平。其中，管理层收购(MBO)成为备受攻击的靶子。今年春天中央对大型国企MBO叫停。

　　“郎旋风” 波及之处，还包括教育与卫生领域，这或许郎咸平本人也始料未及。去年年底，卫生部政策法规司司长刘新明在一次研讨会期间接受本刊记者问询时说：“市场化不是下一轮医改的重点。”

　　由“国资逐步退出”，到“市场化不是重点”，再到“市场化非医改方向”，一年内三次不同表述，显示决策层思路的重大转弯，也显示决策层中对医改方向的摇摆、争论和犹疑。 宋瑞霖所说的《医院体制改革指导意见》，也迟迟未见出台。《医院报》社长、中华医院管理学会民营分会秘书长赵淳告诉《中国新闻周刊》，卫生部仍在就此酝酿。

　　在医疗体制改革的变迁中，一个没有变化的事实是：看病还是难，看病还是贵。“你看看这些年‘两会’时人大代表和政协委员的讨论，哪次少了这个问题？”赵淳对本刊说。

　　市场化，固然可以减轻政府的包袱，并且寄望于通过提高效率和加强竞争来提升医疗服务水平和降低医疗价格。但市场的逐利天性，以及医疗领域的特殊性，至少使得降低医疗价格的目标未能实现。

　　对此，香港中文大学教授王绍光曾有解释：我们必须清醒了解市场的双重局限性。第一，市场充其量只能解决资源配置的效率问题，无法解决资源分配的公平性问题。第二，也许在经济的很多领域，市场能够提高资源配置的效率，但在外部性很强、信息不对称的领域，市场往往失灵；亦即，不光不能提高资源配置效率，反倒会降低效率。

　　这或许是导致决策层对“市场万能”失去信心的原因之一。

　　政府不能完全缩手

　　一位接近卫生部的业内人士透露说，政府的转向，除了与民意对医疗费用越来越贵的强烈反弹相关，学者的呼吁亦起到了催化剂的作用。

　　此前，以北京大学中国经济研究中心副主任、该中心中国医疗体制改革课题组负责人李玲教授为代表的一干学者，一直在呼吁政府要加强监管。

　　“市场失灵，政府就理应介入”，李玲对本刊表示。

　　她所说的“市场失灵”是指，医疗领域存在严重的信息不对称(例如医患之间)，这与市场要求“透明”的原则相悖。在这一背景下，政府若按市场经济的规则“缩回自己的手”，市场将更为“走偏”。

　　与产权改革时相对高调的表态相比，政府此番选择了“静悄悄地”出手。

　　“广告可能不许做了，医院药品加价可能要取消了，(民营医院)3年免税要到期了，医生不许走穴了，医疗技术准入制度开始了。”赵淳告诉《中国新闻周刊》。

　　另一方面，主管部门亦高调要求再次对药品大幅度降价，虽然遭遇厂商联合上书的反对而暂未见施行，但其决心已清晰显露。

　　这一系列措施的指向，一方面是加强监管、规范医院医疗行为，另一方面是降低医疗费用，压缩医疗特别是药品利润，以减轻患者负担。

　　赵淳认为，“取消医疗广告”方案如果获准实施，将对“成也广告，败也广告”的绝大多数民营医院构成致命的打击。据悉，卫生部正在就此方案进行研究，并将上报国务院。

　　今年7月1日，就将正式施行的《医师外出会诊管理暂行规定》，打击的不仅是频频走穴的大牌医生，损失更大的是一些规模较小的民营医院。“许多小医院正是靠这些走穴的医生才撑起门面的。”

　　5月25日，全国人大常委会副委员长、北京大学卫生经济政策研究中心主任韩启德在接受央视《决策者说》栏目采访时说，药品加价要取消。

　　时任卫生部副部长的朱庆生去年表示，“六五”期间，政府卫生事业费占国家财政支出的比重为3.1%，到2001年，这一比重下降到1.7%。换一个角度看，1991年，政府卫生投入占全社会卫生总费用的比重是23%，十年后下降到15%。

　　公立医院在承受这8个百分点的投入降幅痛楚的同时，获得药品加价15%的权力，以药养医格局逐渐形成。“现在，国家投入未见增加，药品加价就要取消，医院还怎么活？”赵淳说。

　　北京市朝阳区第二人民医院院长王洪斌则提醒本刊记者注意，韩启德讲话之后，并未有任何政府官员就此“跟进”，表明这只是韩作为学者的一家之言。

　　但在现实中，公立医院多出了8%～10%的财政补贴，且没有税收负担。而民营医院在三年免税期之后，将面临着加税8%的局面。“这将让民营医院无利可图，因为其利润空间不过20%左右”。赵淳说。

　　因此，这一系列措施，对医院，特别是民营医院，可能产生较大的震荡，甚至进而影响整个医疗格局。

　　医疗公平比财产公平更重要

　　医疗价格的持续高企，正成为一个政府绕不开的社会问题。

　　造成普通人看不起病的原因，除了市场失灵之外，也来自于80年代以后城市公费医疗体制的改革，和农村合作医疗体制的式微。虽然整个国家医疗费用总体上升速度很快，但国家公共卫生投入占全社会医疗费用的和国家财政支出的比重下降，显示政府试图通过医疗市场化，将部分包袱抛向市场。这一过程正在产生越来越大的社会问题。

　　“我们做过抽样调查，差不多一半的城市居民得病时不肯去医院，自己买些药吃就算了”。王洪斌对本刊说。

　　去年11月4日，时任卫生部副部长的朱庆生在国务院新闻办新闻发布会上说，中国农村目前有四到六成的人看不起病。在中西部地区，因为看不起病、住不起医院，死在家中的人估计有六到八成。

　　卫生部农村卫生管理司副司长聂春雷随后给出的一组数据可以作为注脚：2003年中国农民的人均收入是2622元，农民如果住院，其平均费用是2236元。一年辛苦所得，刚刚能够支付医疗费。

　　看病难，看病贵，政府并非没有出手试图解决这两大难题。但有学者指出，卫生负担不公平的问题一直未见列入政府议事日程。

　　2000年，世界卫生组织对191个会员国的卫生系统分三个方面进行了绩效评估。在卫生负担公平性方面，中国被排列在第188位，即倒数第四位，仅比巴西、缅甸、塞拉利昂稍强。而在1979年该组织的评估中，中国是世界上医疗最公平的国家之一。

　　著名国情研究专家、香港中文大学政治系教授王绍光曾经写道，公共卫生的公平性比经济收入和财产分配的公平性更加重要，因为身体健康关系到每个人生命的质量和谋生的潜能。即使不从道义的角度思考问题，为所有人提供起码的卫生保障也是建立一个完整公共卫生系统的前提。

　　同样的原理，也适用于教育领域。这也是教育产业化方向被纠偏的原因。

　　“大家都知道俄罗斯上世纪90年代初期的市场化‘休克疗法’，却很少有人知道无论是叶利钦还是普京，都没有触动前苏联留下的教育与卫生体制”。赵淳告诉《中国新闻周刊》。

　　“政府必须承担起它应该承担的责任”，北京大学教授李玲对本刊说，“市场失灵的时候，政府需要及时填补空白”。

　　一场SARS，使中国政府意识到了缺乏一个完善公共卫生体系的危险性，并为此做出了努力；而现在政府重新认识了公共卫生公平对整个社会公平的重要性。目前所做的，可能只是一系列政策调整的开端。 ★

　　相关专题：医疗体制改革