我国医改过程中需要政府解决的七个问题

　　本刊记者  朱鹤飞 /文　　

　　本刊记者根据有关部门提供的调查数据了解到，在普通老百姓最关心的话题中，医疗制度改革近几年来始终排名最前。老百姓抱怨的焦点就是“看病难、看病贵”，看不起病。有一个青年得了重感冒去医院竟然花了5000多元。

　　普通老百姓“小病挺着，大病扛着”这只能是他们最现实、最无奈的选择。

　　那么，医改到底是为谁而改？

　　“看病难”暴露了中国医疗体制的矛盾心理

　　据卫生部公布的第三次全国卫生服务调查数据显示：我国约有48.9%的居民有病不就医，29.6%应住院而不住院。根据卫生部统计信息中心主任饶克勤披露的初步结果显示：2003年，我国城乡居民平均每两周患病率为14.3% ，比1993年增加了0.3%，但就诊率却从1993年的17%下降到13.4%；城乡居民平均每两周患病未及时就诊的比例达49%。在这些人中，有相当一部分是因为经济困难，其比例在城市和农村分别为36%和39%。与此同时，城乡合计年人均门诊费用和住院费用在排除了物价上涨的因素后，平均每年以14%左右的速度上升。1993年，两者分别为2 1元和933元；到2003年，上升到75元和2233元。以上这些数据无论是从哪方面都使我们感觉到老百姓在看病就医上是越来越无能为力，真是应了流传在民间的一句话“有啥别有病，没啥别没钱”。

　　记者为此专门走访了北京的一些医院。6月18日下午2点记者在北京协和医院看到，每个挂号窗口前只有五六个人在排队，似乎这儿并不存在人们常说的“看病难”。但是，事实很快证明这种感觉是错误的。

　　“挂一个普通内科。”对挂号员说。

　　“内科、外科、口腔科都挂完了，明天再来吧，早上6时40分开始挂号。”

　　“这么早啊，晚一点还能挂上吗？”

　　“没准，号挂得非常快，你还是赶早吧。人家三四点钟就来排队了。”

　　离开挂号窗口，立刻有3个号贩子围了过来：“下午的号要吗？50块一个，要专家号也有。家住西城区佟麟阁路的颜先生告诉记者，普通号一大早来还能挂上，专家号则要提前排队。前一阵他帮一个亲戚到北京中医医院挂专家号，请了钟点工排了整整两天才弄到一个。许多外地来的患者为了能尽快看上病，往往就要多掏十几倍的钱向号贩子买号。仅仅是一个挂号就如此之难，之后看病开药一系列的问题对普通的百姓来说会如何，记者已经无法想象。

　　记者在采访中还了解到，仅北京地区就存在不少农民看不起病的现象，很多人在得病后还存在“小病扛、大病挨，实在不行就往家里拖”的状况。农民们说，“现在医院的条件越来越好，收费也越来越高，一天的药费就是半年的庄稼钱。”许多地方的农村医保几乎空白，得了绝症只好在家等死，生和死都不用出门。是啊，如今医院的条件越来越好，规模也越来越大，可似乎却离寻常百姓越来越远了。这不能不让我们深思，我们到底是需要建造规模越来越大的医院还是能真正为老百姓服务的医院。

　　“看病难”的矛盾在很大程度是目前中国医疗体制矛盾的暴露。要解决“看病难”的问题，也就意味着必须从根本上解决医疗体制的问题。“改革开放二十多年来，我国卫生事业规模空前扩大，服务能力空前提高。但必须看到，卫生事业面临的矛盾和问题还相当突出。”这是卫生部长高强在2005年全国卫生工作会议上的工作报告中说的一段话。他认为，“看病难”的矛盾和困难主要集中在五个方面：一是医疗资源总体不足；二是医疗资源分布不均衡；三是医疗保障覆盖面太小；四是医疗费用上涨过快；五是政府投入不足。这五大因素导致老百姓“看病难”问题日益突出。所以为了解决老百姓看不起病的现状，针对医疗费用上涨过快的问题，今年我国卫生工作重点之一就是改革“以药养医”的补偿机制，从源头上控制医药价格，坚决纠正行业不正之风。卫生部正在研究“四降一升”的政策措施，即降低药品价格、降低医院药品批零差率、降低大型设备检查治疗费、降低高值医用耗材费用、提高诊疗费。合理调整医疗机构补偿结构，降低群众不合理医药负担，使老百姓真正能看得起病，看得好病。

　　市场化不是放任 “医改”走极端

　　市场的原则还不只体现在医院内部，更体现在外部环境。医院与医院之间的竞争压力，不容许那种牟取眼前利益的行为。靠“大处方”、乱开药、多化验来牟取利润，只会让医院慢性自杀 事实上，在我国每年有接近50%的人应该到门诊看病、30%的人应该住院，但他们却因各种原因得不到救治。而且，全国80%的医疗资源集中在大城市，其中的30 %又集中在大医院。每年到大医院就诊的人群，有60%至70%都属于基层医院能解决的常见病、多发病。刘新明认为，我国仿照苏联模式建立的医疗体制，运行已经有50年了，基本上能满足人民群众对医疗的需求。而且，通过一些医疗改革，我国的卫生服务体系呈现已经化、多层次。但是，从第三次卫生服务调查和民众的呼声来看，医疗服务的社会公平性差、医疗资源配置效率低已成为制约医疗卫生事业发展的两块绊脚石。因此，刘新明说：“要解决医疗服务领域这两个深层次难题，主要靠政府发挥政府公共管理的职责，进行宏观调控、引进竞争、改善服务质量、提高服务水平，而不是放任医疗体制改革走市场化的道路。”

　　当前还存在市场经济环境下如何为医疗定位的问题，究竟是让其作为计划经济条件下全民福利中非常重要的一部分，还是彻底进入市场经济，这是非常关键的问题。举一个例子，在前苏联解体之后，按理说俄罗斯在自由经济这方面迈的步子非常大，但是直到前几年的时候，一个外国人在俄罗斯病了，给他送进医院都是免费的，这块牢牢的没敢动。而我们现在需要很痛苦地触碰这个关键点，怎么给他福利，是福利还是市场经济，这个一直很模糊。

　　在医疗体制改革中，有一个未加言明的假设是：市场可以提高包括医疗卫生资源在内的资源配置的效率。但在公共卫生领域，由于人们的行为具有很强的外部性，特别是供需双方信息不对称，所以即使按照市场经济理论，这个领域也充满了“ 市场失灵”，因此政府干预是必不可少的。政府干预的一个主要方面，是加大对公共卫生的投入，甚至直接开办“非赢利性” 医院。例如，欧美和日本等国在上世纪90年代末，用于医疗保健的“公共支出”基本上都超过GDP比重的5%。除美国外，公共支出占医疗保健总支出的比重均在80%左右。一些国家的政府还开办了很多专为高风险低收入人群提供救助服务的医院。

　　国家将医疗服务定位为公共财政支持的行业，这决定了我国医疗市场必然走政府主导与引入市场体制相结合的模式。可能简单地回到社会福利的层面是很困难的。那么，我们就彻底在市场环境下考虑这个问题。第一，医疗保险真正做到全民覆盖，尽管这需要一个过程，但是必须现在痛苦地做这件事。第二，要把医药分开，不能让医生手一动，都跟自己的利益有关。第三，一定要开放市场准入，让相当多的民营资本进入到议案当中来，国家、政府做好对他的监管，把他的准入门槛定得非常合理，这样，竞争更充分了，受益者才是老百姓。

　　政府需要解决的七个问题

　　卫生部政策法规司司长刘新明在接受本刊记者采访时表示：“当前医疗服务市场上出现的‘看病贵’‘看病难’等现象，根源在于我国医疗服务的社会公平性差、医疗资源配置效率低。要解决这两个难题，主要靠政府，而不是让医疗体制改革走市场化的道路。”刘新明认为，医院产权改革外，还需要靠政府解决七个问题。

　　一、调整现存资源配置不合理的现象。政府需要大力发展城市社区卫生服务，让人们的就医问题在附近社区就能解决，而不是去建设更大、更强的大医院。

　　二、完善医疗资源配置的手段。他说，以前靠市场来配置资源的做法，现在看来越来越不合理。不少专家都在研究在适应市场的前提下，政府如何完善医疗资源的配置，强调区域卫生规划，以人民的需求为导向。

　　三、落实政府在医疗保健中应尽的职责和义务。刘新明说，政府职责在这几年日益明确，公共卫生、农村卫生是政府的基本方向。但是，城市的政府医疗职责还不清晰，城乡居民的医疗保险尚未完全覆盖，政府是否继续办公立医院，公立医院是否全靠财政补贴等问题还不明确。

　　四、有效控制医疗服务的费用，缓解人民就医负担。刘新明个人认为，随着新技术、新药品等进入市场，医疗服务费用上涨趋势不可逆。但是，在过去的20年间，医疗费用的上涨速度超过了我国GDP的增长速度，大大超过了人民的支付能力。目前，卫生部同不少专家、学者一道，提出了“以医补医”的构想。

　　五、积极引进社会资金、营造宽松的环境，壮大医疗服务资源。他说，不少社会赢利性医院已承担起部分人的医疗需求。因此，在改革中，政府要调整好公立医院的地位，引导更多的医疗机构走改制的道路。

　　六、稳妥推进医疗机构改革，不能“一卖了之”。

　　七、加强对医疗机构的监管。他说，政府代表着公共利益，因此要运用管理的手段，对医疗机构进行技术管理、体制监管，防止医院虚假宣传、降低服务质量、开大处方等现象。

　　专家：搞好医疗体制改革需在城市和农村

　　分别找到一个切入点

　　中国社会科学院经济研究所副所长朱玲对医改的观点是，医疗制度的改革与政府的设计理念、政策导向有很大关系。这就意味着，医疗制度改革的方案和效果，必然受政府的多项政策所影响，如中央与地方在财政上的分配、地方官员政绩考核。然而，这些问题又非卫生系统单独所能解决的。

　　北京大学常务副校长韩启德教授的观点认为，医疗体制改革必须考虑到三个关键问题：看病的可及性、公平、价格。可及性表示有基本的医疗机构，公平就是要缩小城乡差距，价格则要让老百姓能接受。

　　韩启德认为，要想搞好医疗体制改革需在城市和农村分别找到一个切入点，以便可以顺利进行下去。在农村，由于目前报销比例低、范围窄、手续繁琐等因素制约，农村医疗合作体系功能要想很好地发挥尚需时日。因此，首先是改善农村医疗机构的基础条件，保证留得住人才就行。在城市则是要建设好社区医院。

　　对于韩启德的观点，北京大学中国经济研究中心副主任李玲博士表示认同。她特别提到，在农村的医疗体制改革中，要尽量保证低成本的运作。李玲建议继续发挥旧有的那些乡村医生(赤脚医生)的作用，在对他们进行定期的业务培训之余，还应该由中央财政来保证他们的基本收入。

　　至于医院的激励机制问题，李玲的观点在许多人看来也许比较理想。她认为，对医生最好采取固定工资制，防止医生收入与用药价格及数量相结合。那么，如何保证医生的积极性呢？李玲说，可以吸取大学教授工资制的办法，把医生的奖金与其接诊数相结合。

　　李玲同时也表示，并不是反对民间资本办医院，但是民营医院只能作为一个补充，不能成为国家医院体系中的主流。民营医院可以做得很好，在许多情况下，民营医院还可以承担一些社会公益性的责任。而目前来说，制约民营医院发展的主因是人才的问题，其次就是缺乏有效的监管体系。

　　医疗体制改革能否成功进行下去，关键在于政府整体对卫生工作的看法，关键在于卫生体系在政府眼中的地位问题。这不仅仅是中央政府的事情，也更多地需要地方政府予以重视。

　　相关资料：市场主导型(美国为代表)

　　美国是以市场为主导，实施商业医疗保险的典型。美国的医疗机构分为三种类型：(1)非营利性医院(社区或教会组织开办)；(2)营利性医院(亦可称私立医院，私人企业或组织开办)；(3)公立医院(联邦政府或州政府开办)。1 995年，非营利性医院已经占到美国医院总数的56%，公立医院占19%，营利性医院占25%。

　　医疗服务的提供主要是以市场为主，政府不作为主要的医疗服务提供者，而是作为监管者。政府的责任主要是保证老人、穷人、少数民族和一部分弱势群体的医疗卫生需求,在医疗卫生领域的责任主要是体现一种救助、托底的特征。但是从成本效益来分析，美国的医疗提供效率并不尽如人意。2001年，美国卫生保健费用占GDP的比重为13.9%，联邦在医疗保健方面的支出占GDP的比重就达到6.2%。可是在如此高的费用下，还有大约15%的人口没有医疗保险。

　　国家福利型(英国、加拿大为代表)

　　英国卫生服务的特点是国家推行福利政策,实行国家卫生服务制度(NHS),卫生经费主要来源于税收和社会慈善经费,居民享受近乎免费的医疗服务。卫生费用年度增长率在3%左右。2000年,卫生总费用约占GDP的7.3%,政府筹资占卫生总费用的81.0%,私人筹资占19.0%(包括支付保险费和自费支出)。

　　1948年,英国对医疗机构实行国有化,规定医疗机构的医护人员属于国家卫生工作人员。初级卫生保健服务主要由全科医生(GP)和开业护士提供,超过99%的居民都拥有GP。GP提供24小时预防、诊断和初步治疗保健服务。G P承担了“看门人”的职责,除急诊以外,一般的专科治疗均需通过GP转诊。公立医院提供二级医疗保健,慢性病在公立医院的等候时间较长。为了减少排队等候的时间和方便病人,满足医疗服务的不同需求和增加服务供给,英国修改了有关法律和措施,发展了一些私立医院,主要提供专科医疗服务,具有较好的医疗设施、技术和环境,但收费昂贵。

　　公共合同型(德国为代表)

　　德国医院也可分为公立医院、私立非营利性医院、私立营利性医院。公立医院的比例小于英国，但是远远大于美国。德国卫生体系中提供者和购买者的分离比较清晰，两者是合同关系。同时，德国医院的所有权也比较清晰。德国模式的一个重要特征是医院服务和门诊服务的分离，开业医生和仅限于提供住院服务的医院间存在明显的分隔，甚至后两者间的分隔比任何国家都严格。德国医院补偿机制主要采用“双重补偿”的方法，即医院的投入成本和运营成本各有其补偿来源。德国的公平性很好，但是费用比较高。

　　公私功能互补型(新加坡为代表)

　　新加坡的卫生服务体系由公立和私立双重系统组成。公立系统由公立医院和联合诊所组成，私立系统由私立医院和开业医师(私立诊所)组成。分工比较明确，初级卫生保健主要由私立医院、开业医师、公立医院及联合诊所提供，而住院服务则主要由公立医院提供。

　　新加坡政府相信，私营机构在初级保健服务方面费用较低，而且由于市场力量的竞争，一般都能有效地将初级保健服务的价格维持在低水平。同时，政府也认识到医疗市场具有局限性，尤其在提供高度专业化的医院服务时，政府必须进行调控，其手段是一方面仍以公立医院作为住院服务的主要提供者，这使政府能控制医院的床位数和利用率，还可以控制费用增长；另一方面政府为私营医疗机构规定收费标准和专业技术标准。

　　相关专题：医疗体制改革