我国医改基本不成功

　　Ｎ据《中国青年报》

　　本报讯“目前中国的医疗卫生体制改革基本上是不成功的。”28日，国务院发展研究中心社会发展研究部副部长葛延风接受《中国青年报》记者专访时说。由他担任课题组负责人的最新医改研究报告于近日发布，报告对中国医疗卫生体制改革进行了总体性评价和反思，并提出了医疗改革的新框架。

　　2003年年初，国务院发展研究中心社会发展研究部与世界卫生组织合作，确定了“中国医疗卫生体制改革”的课题研究。课题组由国务院发展研究中心、卫生部卫生经济研究所、北京市疾病控制中心、北京大学公共卫生学院以及劳动和社会保障部等单位的专家学者组成。

　　报告指出，当前的一些改革思路和做法，都存在很大问题，其消极后果主要表现为，医疗服务的公平性下降和卫生投入的宏观效率低下。报告还说，现在医疗卫生体制出现商业化、市场化的倾向是完全错误的，违背了医疗卫生事业的基本规律。此外，城镇医疗保险制度本身存在明显缺陷，发展前景不容乐观。中国医疗卫生体制期待变革。

　　中国卫生系统

　　染上“美国病”

　　报告课题组参与者石光、贡森评价称，近10多年来，中国卫生系统染上了“美国病”。他们分析认为，“美国病”有两个特征：一是效率低；二是公平性差。效率低下的原因主要是资源浪费，资源没有用于成本效益好的项目或干预措施上。公平性差主要因为资源再分配不到位。

　　他们在分析报告中指出，在中国，由医院供方诱导需求成为相当普遍和严重的问题，供方过度服务主要表现为：大处方、抗生素滥用、大检查和手术滥用。

　　数字

　　52

　　% 据世界银行一份报告显示，2003年，我国药品费用占全部卫生支出的52%，这一比例在大多数国家仅有15%～40%。

　　12%～37

　　% 由于大处方，我国卫生费用的12%～37%都被浪费掉了。

　　80.2

　　% 我国某医院2000年调查显示，该院住院患者中使用抗生素的占80.2%，其中使用广谱或联合使用两种以上抗生素的占58%。

　　36.7

　　% 1990年至2002年，我国门诊和住院病人的医疗费中，检查治疗费用所占比例从28%上升到36.7%。

　　报告解读

　　三大“药方”治医改病症

　　“改革开放以来，中国的医疗卫生体制改革取得了一些进展，但暴露的问题更为严重。从总体上讲，改革是不成功的。”国务院发展研究中心与世界卫生组织合作的研究报告《中国医疗卫生体制改革》，在对中国医疗卫生体制改革全面反思的基础上，对今后的改革提出了一个新设想。

　　症结：医疗费用居高不下

　　药方：全面推进医药分开

　　现状：国家卫生服务调查显示，农村37％应就诊病人没有就诊，65％应住院病人没有住院。而农村应住院而未住院者中，1993年有58．8％的人是出于经济困难，1998年，这个比率增加到65．25％。1998年调查显示，农村的因病致贫率达到21．61％，贫困地区甚至达到50％以上。

　　报告还指出，医疗费用增长过快的主要原因是药品滥用及药品价格失控。由于医院普遍推行分配制度、技术承包责任制等改革措施，医生个人的收入与医疗服务收入紧密挂钩，形成医生“开大处方、多做检查”的激励机制。最普遍的是“医药合谋”，靠向患者出售药品特别是贵重药品牟利。

　　方向：按照新的制度设计，将彻底实行医药分开。政府工作的重点应主要集中于非基本医疗领域，特别是营利性医疗服务机构。主要的调控手段一是在调整医疗服务价格的基础上严格限定医院的收入比例，全面推行医药分开，二是辅之以严格的价格监管和相应的惩戒手段，最大限度地控制医药合谋问题。

　　症结：城乡医院两极分化药方：将医疗卫生服务分三层次

　　现状：报告指出，医院商业化运作以后，由于优胜劣汰，导致大医院的技术水平、设备条件越来越高，而初级机构，尤其是农村乡镇医院、城市社区医院等逐步萎缩，很多甚至到了无法生存的地步。更糟糕的是，政府卫生投入也越来越向大医院倾斜，加剧了这种分化的程度。目前，全国80％的医疗资源集中在大城市，其中30％又集中在大医院。所以在看病时，人们都往大医院跑，农村人就往城市跑。最后的结果是大医院人满为患，小医院门可罗雀。

　　卫生部有关负责人透露，现在全国县级以下公共卫生机构只有1／3能够维持正常运转，另外1／3正在瓦解的边缘，还有1／3已经瘫痪了。据卫生部统计，2000年中国卫生费用中，农村卫生费用占22．5％，城镇卫生费用占77．5％，这就是说，占全国人口三分之二的农村居民所花费的医疗费用，不到城市居民的三分之一。

　　方向：专家认为，要想解决老百姓看病难的问题，需要优先发展和确保的是初级医疗卫生服务机构，而不是那些三级以上的大型综合医院。从这个意义上讲，可能“抓小放大”比“抓大放小”更为合理。

　　新的改革框架将医疗卫生服务分为公共卫生、基本医疗服务和非基本医疗服务三个层次。公共卫生服务包括计划免疫、传染病控制、妇幼保健、职业卫生、环境卫生和健康教育等，应由政府向全体社会成员免费提供。

　　在基本医疗方面，以政府投入为主，针对绝大部分的常见病、多发病，为全民提供所需药品和诊疗手段的基本医疗服务包，以满足全体公民的基本健康需要。具体实施方式是，政府确定可以保障公众基本健康的药品和诊疗项目目录，政府统一组织、采购，并以尽可能低的统一价格提供给所有疾病患者。其间所发生的大部分成本由政府财政承担。

　　对于基本医疗服务包以外的医疗卫生需求，政府不提供统一的保障，由居民自己承担经济责任。鼓励发展自愿性质的商业医疗保险。政府提供税收减免等优惠政策，鼓励企业在自愿和自主的基础上，为职工购买补充形式的商业医疗保险；也鼓励有条件的农村集体参加多种形式的商业医疗保险。

　　症结：医疗保障成“富人的俱乐部”药方：打破城乡、所有制等界限

　　现状：报告指出，当前的医疗卫生服务出现两极分化，公平性大大降低。有数据证实：2000年，世界卫生组织在对成员国卫生筹资与分配公平性的评估排序中，中国位居第188位，在191个成员国中排倒数第4位。有数据还显示，每年有接近50％的人应该到门诊看病、30％的人应该住院，但他们却因各种原因得不到救治。

　　一直以来，中国的医疗卫生体制建设是按城乡、所有制、就业状态来分别组织实施的。目前在城镇地区，医疗保障（保险）制度所覆盖的人群大约有1亿人左右，不足全部城镇从业人员的半数；在农村地区，则只有全部人口的10％左右。城镇医保的目标人群只包括就业人员及符合条件的退休人员，将绝大部分少年儿童、城镇非就业人口、非公有制部门的从业人员以及以农民工为代表的流动人员排斥在外。农村医保由于采取自愿参加的原则，事实上只有农村中相对富裕的群体才能参加。而最贫困的农村居民，通常也是最需要帮助的人，却因为缺乏缴费能力而无法参加医保。有人形象地称，现在的医疗保障是“富人的俱乐部”。

　　方向：课题组专家石光、贡森说，印度的公共投入只占卫生总费用的17．9％，但按照世卫的评估排位，其公平性在全球居第43位。“这主要是由于印度政府将有限的政府投入公平地补给最需要医疗服务的需方，而中国政府的卫生补贴和社会保障的主要受益人是高收入群体。”

　　对此，专家组认为，在未来改革中，必须打破城乡、所有制等界限，建立一个覆盖全民的、一体化的医疗卫生体制。“这样不仅可以更好地实现社会公平，保障全体公民的基本健康权益，也可以避免体制分割所造成的利益集团分化以及由此产生矛盾和冲突。更为重要的是，通过城乡一体化的医疗卫生体制建设，可以真正增进对农民权益的保护。

　　专家访谈

　　医改只是制度设计问题

　　记者（以下简称“记”）：有人说中国医改走入死胡同。您如何看？

　　葛延风（国务院发展研究中心社会发展研究部副部长，以上研究报告主笔人。以下简称“葛”）：现在的医疗卫生改革走入困局，根源在于它的基本方向有问题，不能走市场化的道路。基于医疗卫生事业的特殊性，无论是基本保障目标选择还是医疗卫生的干预重点选择，靠市场都无法自发实现合理选择，必须强化政府职能。政府的责任应主要体现在两个方面：一是强化政府的筹资和分配功能；二是全面干预医疗卫生服务体系的建设和发展。

　　记：为什么中国医改不能走市场化道路？

　　葛：只要医疗服务机构走向全面市场化，医疗卫生服务体系的布局及服务目标偏离问题就不可避免；竞争无法保证医疗服务价格降低，也早已被各国的实践所证明。在此前提下，政府补贴需方和购买服务不仅无法保证医疗卫生服务体系的健康发展，也减轻不了政府的财务负担。

　　另外，市场化违背了医疗卫生事业发展的基本规律。与一般消费品不同，大部分的医疗卫生服务具有公共品或准公共品性质。这种性质的服务是营利性市场主体干不了、干不好或不愿干的，也是个人力量所无法左右的。因此，必须而且只能由政府来发挥主导作用，否则就一定要出问题。

　　记：报告提出的新制度设计，能对中国医改是对症下药吗？

　　葛：对此我们很有信心。作一个简单的逻辑推理：在计划经济时期，尽管当时的经济发展水平很低，但通过合理的制度建设，就已经基本上解决了绝大部分城乡居民的卫生防疫和基本医疗保障问题。改革开放以来，中国的经济实力已经增长了10倍以上，承担全体公民的基本医疗保障，在筹资能力上不应当有问题。

　　从宏观数据来看，目前中国卫生费用总支出占国内生产总值的比重已经超过5％，这种投入水平在发展中国家位居前列。按照这种投入水平，解决所有居民的基本健康保障是没有任何问题的。改革的实质是要进行筹资方式、分配方式和资源运用方式上的调整。说到底，这只是一个政治决策和制度设计问题。

　　四个家庭的

　　就医之痛

　　“这么多钱一辈子也挣不了”

　　7月23日下午，北京垂杨柳医院。躺在病床上的史振军是从河南来京的务工人员。7月20日下午，他在北京一个工地上干木活儿，因一脚踩空从6层楼上掉了下来。经诊断，史振军为脑震荡和三根肋骨粉碎。

　　“他的妻子正在临产期”，在医院照顾他的同乡史鹏芝说。一个月前，史振军为了挣点钱回家办生孩子的喜酒，经熟人介绍来到北京打工。“三天已经花了两万多元了，我们在工地上每天才挣40多元，刚来一个月，工钱也没发。”

　　“现在还没敢通知他家里。这不算什么工伤，花这么多钱他一辈子也挣不了……”史鹏芝低着头说。病床上的史振军头上缠着厚厚的绷带，黝黑的脸上有泪水的痕迹。直到记者离开病房，他始终没说一句话。

　　“拍个片子就要500元”

　　7月24日，在北京协和医院门口，记者见到从山西来京求医的肺癌患者段某。段某今年43岁，五六年前他就感觉呼吸有点不舒服，后来越来越严重，一直拖到去年2月才去看病。“当时拍个片子就要500元钱。我嫌太贵，就没看。”2004年4月，段某实在忍不下去了，才去医院，结果被确诊是肺癌。

　　“得知是癌，我感觉天都要塌了！”段某妻子悲伤地说。后来，段某又去山东一家医院做化疗，40天花了4万元。

　　“我私下里想不治了”

　　杨洪生退休前是北京市人民机械厂工人。13年前，由于身体原因，他办了内部退休手续。两个月前，老人突然感到吃饭无法下咽，后被检查确诊为食道癌。

　　“儿子和女儿都在农村，没有工作，孙子孙女还小，根本没钱医治。我私下里就想还是不治了，可家人都不同意，儿子看到我那样子，也哭了好几场……”老人有些哽咽地说。

　　退休后，杨洪生和老伴省吃俭用存了两万多元钱，原本想着可以安度晚年，但杨洪生住院以来，老两口的积蓄很快就花光了，现在看病的钱是几个弟弟给东拼西凑借来的。

　　“医院大门是为有钱人开的？”

　　7月24日，北京垂杨柳医院急诊科，江苏来京务工人员梁士宽愁容满面。“儿子昨天晚上发烧39摄氏度。”

　　35岁的梁士宽去年11月来到朝阳区红燕市场做买卖水果和青菜的小生意。手里拿着医生开的收费清单。他对记者说：“我们根本看不起病。这次孩子一生病，一个月的生意又白干了。唉，可病还得看呀！”梁士宽深感困惑：“医院的大门是为有钱人开的？”