中国经济时报：医改两大层面 为何要改为谁而改

　　作者：顾昀

　　“目前中国的医疗卫生体制改革基本上是不成功的”，一句话高度概括了国务院发展研究中心、卫生部卫生经济研究所等单位专家参与的“中国医疗卫生体制改革”课题研究的核心“成果”。这句话的分量比李金华的审计报告还要沉重。在某种意义上，这是多年来以牺牲老百姓的生命健康换来的经验教训，太惨重了。

　　医疗卫生体制改革之所以陷入困局，从根本上来说，是因为没有解决两个方面的问题，即“为何要改”与“为谁而改”的问题。从此次发布的医改研究报告(要点)可以知道，在计划经济体制下，国家建立了颇受国际好评的覆盖城乡大部分地区的医疗卫生保健体系，而触发医改之后，2000年中国卫生总体绩效评估排序却急剧下降到联合国191个成员国中的第144位。

　　多年来的医改之路不知“为何要改”，是因为改革之后，没有迅速确立公共服务型政府理念，没有充分意识到医疗卫生的公共产品性质，从而使医改走上盲目商品化、市场化的进程；不知“为谁而改”，则是因为改革以来城乡分割日趋严重，医疗资源过于向城镇倾斜，向政府部门、国有企事单位倾斜，从而丧失“扶贫济弱”的基本公平与正义。我国“2000年人人享有卫生保健”目标不仅没有实现，“人人享有”在某种程度上却成了“城里人”享有、部分人享有。报告指出，目前在城镇地区，医疗保障(保险)制度所覆盖的人群大约有1亿人左右，不足全部城镇从业人员的半数；在农村地区，则只有全部人口的10%左右。大部分农民被排除在了国家医疗保障体系之外。

　　“为何要改”与“为谁而改”，实际上是香港特区政府近年来医疗改革的出发点与核心要义。虽然香港拥有最获市民信任的医疗制度，但基于香港人口日趋老年化，以及香港的全民免费医疗保障体系导致财政负担趋紧的客观现实，香港政府未雨绸缪，于1997年委托哈佛专家小组对当地医疗制度进行调研与评估。1999年，哈佛小组完成著名的“哈佛报告”，报告即以《香港医护改革：为何要改？为谁而改》为题，全方位检讨了香港医疗体制的利弊，并提出5套解决方案。香港政府更将“哈佛报告”公布于众，进行为期四个月的征询期。查阅相关文件，不禁对香港政府推行医疗改革态度之谨慎，准备工作之充分而感慨万分。

　　以此比照这一次国务院有关机构发布的医改研究报告，可以发现，报告对这两大问题仍未十分明晰。特别是报告提出的医改新框架，仍有值得进一步严肃讨论的必要。

　　内地医疗卫生体制“为何要改”？我认为，一方面当然是基于医改“基本不成功”的惨痛现实，另一方面却不能仅仅为改变现状而改，为补缺补漏而改，而是要在回归公立医疗部门的公共产品性质的基础上，构建一套预防为主的、全方位的、可持久的医保体系。香港医学会当年提出“为改进而改，非为变而变”作为对“哈佛报告”的回应，其实质精神即在于此。否则，或将难免因再次陷入困局而再次变革。

　　在“为谁而改”层面，目标更是明确不过——基于社会基本公平与正义要求，医改的目标群体理所当然应该是支付不起医疗费用的公民，包括城镇贫弱者和广大农民，还应包括付不起高额治疗费用的危疾重病患者。农村医疗卫生保障(保险)体系更是当前迫切需要建立与改善的目标。据有关报道，在我国中西部地区，许多人因为没钱治病而不得不呆在家里，让自己的生命一点点地消逝。今年4月，四川某地有位男子因患绝症无钱医治，在家用炸药结束了自己的生命。可见，打破城乡“分治”格局、打造一体化医疗卫生保障(保险)体系已是火烧眉毛、时不我待的急务！

　　再来看此次医改研究报告(要点)，于建构医改新框架方面，专家明确主张抛弃在实践中已经证明是行不通的两种途径，提出了“第三条道路”，即“优先保障所有人的基本医疗需求，在此基础上，满足更多社会成员更多的医疗卫生需求”。在具体操作方面，主张“划分医疗卫生服务的层次和范围，实行不同的保障方式”，“医疗卫生服务分为公共卫生、基本医疗服务和非基本医疗服务三个层次”。在公共卫生方面，由政府向全体社会成员免费提供；在基本医疗(即常见病、多发病)方面，以政府投入为主，对于一些特殊困难群体，需自付部分可进行减免；对于非基本医疗服务，政府不提供统一的保障，由居民自己承担经济责任，鼓励发展自愿性质的商业医疗保险。

　　但是，专家主张的医改“第三条道路”，虽然于预防为主的、全方位的医保体系的构建方面多有新意，于可持久性方面却应该进一步检讨。因为，如果仅是优先保障所有人的基本医疗(即常见病、多发病)需求，还是不能保证中低收入者因无钱看病而陷入困顿。显而易见，无论城镇居民还是农民，他们最担心的还不是常见病、多发病，而是大病、重病。“大病来了无着落”才是广大贫困者的焦虑与压力所在。一场大病，可以将一个家庭由小康拖入贫困的深渊。调查显示，1998年农村因病致贫率达到21.61%，贫困地区甚至达到50%以上。如果医改新政没有充分考虑到这一因素，而是基于“贫困阶层则连最基本的医疗卫生服务都享受不到”的现状，仅仅满足于提供基本医疗卫生服务，而忽略国家构建医疗卫生保障体系的核心精神所在，进而把患危疾重病的贫困者不由分说地推给“自愿性质的商业医疗保险”，可以说新政必不可能持久。

　　专家主张的方案更是忽视了当前农村严重缺乏医疗卫生保障(保险)的客观现实，并未提出详尽的、可以有效破除原先城乡差别悬殊的医疗卫生保障(保险)格局以建立全民统一的医保体系的可行性操作方案。殊不知，农村医保体系的重建才是将来医改的重中之重。如果没有充分重视到这一点，医改新政将不可避免地遭遇重创——不仅在公共卫生层次难以有效推行，在基本医疗层次直至非基本医疗服务更将是难于上青天！

　　对比近来开始付诸实施的香港医改新政，内地医改“第三条道路”似多有接近，实质上却有着根本区别。根据香港医管局总裁何兆伟日前接受媒体采访时所言，香港医改新政的核心理念是，在保持“不容许有市民因缺乏金钱而无法获得适当的医疗服务”一贯政策的前提下，以“能者多负”原则改革原公共医疗制度。在具体操作上，香港于今年7月份开始推行“标准药物名册”制度，以“可动用资产”来计算病人使用名册以外的药物时所需承担的药费比例，“病人可负担的药费与其可动用资产的最高比率是30%”，对于“可动用资产”在2万港元以下的市民，政府则全数资助药费。也就是说，“能者多负”并不意味着政府责任的免除，更不意味着贫困市民因危疾重病使用名册以外的药物将得不到政府救济。而按照内地专家此次提出的医改方案，则无论公民贫富与否，只要所患疾病属于非基本医疗服务区域，则自动跌出政府保障体系之外。一言以蔽之，香港医改新政以市民财产为收费与否的依据，且时刻遵循“最妥善和最公平”的医疗保障原则，而内地的医改方案则是以疾病种类为分界线，越是重病越得不到政府保障。这样的医改方案，尤值得再作进一步检讨。

　　当然，上述所涉仅是针对内地医疗体制弊端及有关专家的医改方案所作的有限思考，如何构建国家公共医疗卫生保障(保险)体系是一个庞大的问题集，比如怎么定位公立医院与民营医院在医保体系中的作用，比如怎样才能有效降低目前药费畸高的状况，再比如农村医疗保险是采取自愿原则还是应该施行强制保险，都值得研究讨论。无论如何，推行医改新政是一件关涉全民的大事，牵一发而动全身，实在有必要从多方位进行调查与检讨，提出多种改革方案让公众以及专门研究机构进行充分分析评价，特别是在“为何要改”、“为谁而改”等根本问题上，更需有清晰、清醒的认知。