一堆烂事挡住门诊险

　　病人骗保、小病大治、医生开方不实在

　　□本报记者夏春春 发自北京

　　一直以来，看病、买药越来越贵的问题困扰着普通老百姓家庭。于是，人们将目光投向了商业保险中的日常门诊险。

　　但是，目前在我国，极少有商业保险公司开发这种单项日常门诊险的，——即使有，也是尝试后以失败告终，更多的 是以附加险或团险以及意外门诊险的方式，在很多前提条件下，以“门诊险”的面目出现，但已经与普通百姓原来的期望差了 很大一截。

　　不过，7月12日，信诚人寿开卖“心聆一生”终身医疗保险计划，将业界撇下已久的“门诊险”又提到了争论焦点 处。

　　国内仍无真正的“门诊险”

　　在发达国家，门诊险很常见。跟其他险种一样，如果在保险期内保险公司赔付了门诊险，之后可能会根据情况增加保 费或者不再续保。但是在国内由于医疗体制方面的问题，商业保险公司很难做到

　　《法制早报》记者致电信诚人寿，该保险公司员工称，这个“门诊险”并不是大家普遍认为的“门诊险”，而是“心 聆一生”终身医疗保险计划的一个附加项目，是不能单独购买的。而且，门诊费的报销还要扣除掉由社保承担的用于门诊医疗 的费用，即使是没有参与基本医疗保险的人，这个费用也要按同样的标准扣除，保险公司负担的就是扣除掉这个社保医疗保险 费用后的门诊费用。

　　在该产品的产品案例介绍中，可以看到，由于这个终身医疗保险计划是为65岁老年人设计的，所以，买了该保险的 人只有在65岁以后才能正式享用。若有顾客想为自己经常闹点小病小灾的孩子购买“门诊险”，目前是难以实现的。

　　从信诚人寿案例介绍中还可看到，在65岁以前，这个终身保险计划的功能相当于一般的健康险或者重大疾病医疗险 ，不住院治疗的话很难得到理赔。

　　信诚人寿公司本身也没有将“门诊险”当成重点来宣传，他们明确表示，这份保险计划要在65岁以后才能全面实现 ，那时可为老年人普通门急诊医疗费用及住院实际医疗费用给付保险金，可以说是65岁以上老年人的“门诊险”。不过，信 诚人寿承认这个设计是首创。

　　有业内人士称，信诚人寿首创这个设计只是为了规避可能存在的“骗保”风险。以前曾经存在过单独的“门诊险”， 皆因有张三买保险，李四也能享用；或者明明是很小的毛病，药费却贵得吓人。这样，保险公司承受不起，因为我国医疗体制 的特殊性而无法控制，最后“门诊险”只能不了了之。信诚人寿的终身医疗计划必须在50岁前购买，因此，到65岁时至少 已经投保15年了，门诊的一点费用保险公司当然能给付得起。同时，65岁以上老人患重大疾病的可能性远远大过其他人群 ，当然骗保的几率也就小于其他人群，“门诊险”在这项保险计划中只相当于一个买一赠一的赠品罢了。

　　中央财经大学郝演苏教授表示，在发达国家，门诊险很常见，日常普通门诊险通常为一年期短期险。跟其他险种一样 ，如果在保险期内保险公司赔付了门诊险，之后可能会根据情况增加保费或者不再续保，保险公司这样做是为了降低风险。但 是，在国内由于医疗体制方面的问题，商业保险公司很难做到。

　　诚信问题是主要障碍

　　“目前门诊险的瓶颈就在于‘诚信’无法保障。保险公司是商业运作行为，商业讲的是赚钱和诚信原则，如果它觉得 风险太大或者赚不到钱，当然可以选择拒保或者放弃这块业务

　　社保机构为每位参保人员建立了基本医疗保险个人账户。个人账户中的金额，可用于本人在药店刷卡买药，或者是门 诊医疗费和住院时按规定自付的部分。因此去医院看病，最后医生在写处方前大都会问一句：“是自费还是报销的，有没有保 险？”得到答复后才下笔。药分好多种，价格也不一样，多数情况下，完全自费的话，即使小病，药费和检查费用也在100 元以上。

　　很多报道都揭露了医院增收、医生和医药代表勾结的黑幕，对此，以营利为目的的商业保险公司望而却步：如果开发 日常门诊险，风险和不确定性太多，商业保险公司恐难承受。有专家称，如果医生看病、开药能实在点的话，也就是说，医院 、医生能保证诚信原则，保险公司开发门诊险设计保单时，才有实在的数据统计可以依据。

　　同时，看病的个人或者叫投保人也应讲“诚信”，不要有钻空子的心理。有保险精算师称，由于医院门诊没有病人档 案，往往存在着张三买保险李四受益的现象，甚至好几个人共享一份保险。由于没法对门诊险进行有效监控，其经营风险非常 大。一般来讲，如果保险赔付率超过70％，保险公司就要亏本。而据曾经开发过“门诊险”的保险公司称，门诊险的赔付率 达到90％，保险公司亏惨了，所以不可能继续下去。

　　其实，大部分“骗保”现象可能还是来自医院和病人的合谋。“小病大治”、药捡贵的开，这些习惯都是公费医疗时 的遗患。

　　郝演苏教授直言，目前门诊险的瓶颈就在于“诚信”无法保障。保险公司是商业运作行为，商业讲的是赚钱和诚信原 则，如果它觉得风险太大或者赚不到钱，当然可以选择拒保或者放弃这块业务。

　　保险公司要求质疑权

　　应立法给予保险公司核实和质疑投保客户治疗方案的权利，因为这些方案与理赔金额息息相关，保险公司亦可起到监 督医院规范管理的作用

　　一位权威人士一语中的，“如果不突破这个问题(医疗体制改革)，商业医疗保险将很难有一个大的发展。”郝演苏 教授也认为，诚信难以保证的深层问题还是医疗体制的问题。无序的市场化发展，导致医疗、医药市场管理混乱，老百姓看病 的成本越来越高。

　　保险公司也不愿被转嫁风险，因此老百姓投保不容易也不便宜。有媒体曾直陈，现在的医保成了富人俱乐部。

　　在发达国家，任何人，如果没有购买一份医疗保险，很难有安全感的。国外的医疗保险之所以能够大行其道，一方面 是满足了客户的不同需求，另一方面，也源于当地对医院和药品的规范管理。

　　国内有保险公司呼吁，商业医疗保险需求其实很大，但是只有提高医院治疗方案的透明度，保证医疗费用的合理控制 ，使保险公司能够控制医疗保险的赔付率，他们才“敢”放手做。

　　现在，社保方面有国务院的文件《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》予以规范保障，但是商业医疗保险方 面却没有法律或者政府文件予以支持。

　　保险公司认为，应立法给予他们核实和质疑投保客户治疗方案的权利，因为这些方案与理赔金额息息相关，保险公司 亦可起到监督医院规范管理的作用。但是现实情况下，保险公司没有对医生和医院发问的权利。

　　目前，在许多人质疑医疗体制改革成败、讨论医药分家问题的风口浪尖，有关部门也应对医药法规做出相应的调整， 至少应向有利于医疗保险的方向进行。