调查：石狮“新型农村医保模式”开全国先河

　　背景介绍：

　　“全民医保”变成“新型农村

　　1.1万人增至8万人

　　承办单位由石狮市农办变成石狮市卫生局背景

　　早报曾多次报道了石狮市农村医保的消息，从去年12月10日起，石狮祥芝镇大堡村、鸿山镇伍堡村和永宁镇下宅村、郭坑村、山边村共5个村，开始试行为期一年的新型全民医疗保险。5个村的参保对象1.1万人，全部是村民、学生等，参保率达96.7％。

　　保费承担由市、镇和个人三方共同出资，具体是每年每人60元，其中市财政承担40元，镇（街道）财政承担10元，个人仅须交10元。村民缴纳10元参加医保后，如果生病住院，依照赔付条款，最高可以获得5万元的赔付金。据了解，全民医保试行半年多来，共有63例得到赔付补偿，总金额为9.54万元，还有20多例正在处理中。

　　今年7月份，石狮市政府酝酿于8月底将全民医保在全市9个镇（办）93个村（居）全面铺开，涉及全市20多万人。

　　8月中旬，2005年石狮市新型农村医疗保险工作会议，经过研究决定，2005至2006年度石狮新型农村医疗保险实行适当扩大试点范围的办法，参保人数控制在7万人左右（不包括去年试点参保人数）。昨日，石狮农保办的工作人员证实，石狮9个镇（办）55个村进行试点工作已经确定，参保人数据目前的情况来看，会超出7万人，达到8万人左右。

　　内容提要：

　　石狮市政府消息：原计划于8月底全面铺开的“全民医保”有变，改为“新型农村医疗保险”。

　　经该市政府专题会议决定，全民医保改为55个村8万人进行试点，名称也正式定为“石狮市新型农村医疗保险”，不再称“全民医保”；承办单位也由原来的石狮市农办改为石狮市卫生局。

　　据了解，55个村名单近日内公布。

　　目前，2005至2006年度石狮新型农村医保工作已经进行到保费收缴阶段。8月30日，石狮55个试点村将以村为单位与保险公司正式签订保险合同。9月1日，保险合同正式生效，保险期为2005年9月1日至2006年8月31日。

　　另外，由于参保新型农村医保的人数大大增加，为了方便投保人咨询、办理赔付，农保专管员也将增加4至5个，保险公司还将在各镇（街道）人口密集区设立农专管员办公地点，每个月在办公地点都有固定的办公时间。

　　“新型农保”与“全民医保”对比

　　相同：市、镇、个人共同出资

　　1.参保对象：

　　石狮市范围内除已参加城镇职工基本医疗保险以外的常住人员（常住户口在石狮市的所有农业及非农业人口）均可参加保险。

　　2.参保金出资方式：

　　参保金由市、镇和个人三级共同出资。

　　3.保障范围：

　　医保的赔付只限于参保者在保险期间内因疾病住院的医疗费用。个人全年多次住院的医疗费用实行分级计算、累进赔偿的办法，保单年度内累计赔偿限额为5万元。

　　4.理赔申请：

　　参保者可在农保定点医疗机构进行住院诊治，并在入院后三天内报农保专管员登记。申请理赔应在该保险年度结束后一个月内办理，超过期限不进行申请的视同为自动放弃赔偿权利。

　　5.理赔范围：

　　医疗保险诊疗项目，服务设施范围及药品目录的理赔范围暂时参照石狮市现行的职工基本医疗保险的有关规定执行。

　　6.不予理赔的范围：

　　自购药品，门诊医疗费和石狮市职工基本医疗保险有关规定不予报销的药品；镶牙、口腔正畸、验光配镜、助听器、美容治疗、整容和矫形手术、气功、按摩、家庭病床、特别护理、健康体检、非医疗性个人服务等项目的费用以及陪伴费、中药煎药费、交通费、出诊费、住院期间的杂费等；怀孕、流产、堕胎、分娩及其他计划生育所需的一切费用；因遭受意外伤害事故发生的医疗费用；康复性医疗费用；挂床住院或冒名顶替住院等欺诈行为的；参保者自杀，自伤自残，打架，斗殴，酗酒，

　　7.赔款支付方式：

　　采取银行转账或现金支付。

　　不同：去年保险费60元，今年改为55元

　　1.参保金额：

　　去年保险费60元，今年改为55元。但其中个人出资不变，都是10元。

　　去年试点保险费一年期间每年每人60元，其中石狮市财政承担40元，镇（街道）财政承担10元，个人交10元。

　　今年保险费改为每年每人55元，由石狮市财政承担40元、镇（街道）财政因经费相对紧张减为承担5元，个人同样支付10元。另外，低保对象、重点优抚对象、农村五保户、城镇“三无”人员（无法定抚养义务人、无劳动能力、无生活来源）、残疾人等的个人出资部分由市财政负责。

　　2.赔付标准：

　　去年6个档位，今年则调为5个档位。

　　今年参保人在一类定点医院住院的，其住院费按以下5档位标准执行补偿（去年6个档位）：300元以下，不予补偿；301元至5000元，补偿40％（此档去年试行方案分为了两档：301元至2000元补偿30％；2001元至5000元，补偿40％。今年方案提高2000元以下、301元以上的补偿标准）；5001元至10000元，补偿60％；10001元至30000元，补偿70％；30001元以上，补偿80％。

　　在二类定点医院住院的，按在一类定点医院赔付标准的80％补偿。在三类定点医院住院诊治的，按在一类定点医院赔付标准的60％补偿。

　　3.定点医院：

　　定点医疗机构的类别和数量有所调整，其中三类定点医院都有不同幅度的增加，提高了赔付比例。

　　一类定点医院：石狮市医院、石狮市妇幼保健院、石狮市卫生院、永宁卫生院、鸿山卫生院、祥芝卫生院、蚶江卫生院、鹏山社区卫生服务中心、振狮医院、子英医院、赛特医院、晋江市医院、泉州市人民医院、泉州市妇幼保健院、泉州市皮肤病防治院。

　　二类定点医院：泉州市第一医院、福建医大附属二院、泉州市中医院、泉州市第三医院、解放军一八零医院、厦门市第一医院、厦门市中山医院。

　　三类定点医院：福建医大协和医院、福建医大附属第一医院、福州军区总院、福建省立医院、福建省肿瘤医院、福州市肺科医院、北京大学附属肿瘤医院、中国医学科学院肿瘤医院（北京）、复旦大学医学院附属肿瘤医院（上海）、上海瑞金医院、中山医科大学肿瘤医院（广州）、广州肿瘤医院。

　　4.具体医院每半年调整一次

　　。

　　赔付时间：今年的方案缩短了结案的时间要求，提高了工作效率。

　　赔偿金额1000元以下的简易案件在申请理赔之日起3个工作日内结案；赔偿金额在1000元以上的一般案件在7个工作日内结案；重大疾病案件在30个工作日内结案（去年方案1000元以上案件是15个工作日结案，重大疾病案件允许在60个工作日内结案）。

　　新规：保险年度内累计赔付金额不足70％，保险公司要把结余部分返还给石狮市政府，作为市财政下一年的保费投入，确保医保工作持续发展。

　　摸石头过河 石狮医保开全国先河

　　从去年的5个村1.1万人农村全民医保试点，到今年的55个村8万人农村新型医保试点，专家称，石狮市正在探索的农村医保模式开了全国先河。同时，也引起了市民、国内业界人士和媒体的关注。究竟想怎么走，要如何走？记者采访了村民、相关镇村、业界人士和政府部门。

　　农民喜，村镇愁，部门急，专家谨慎乐观

　　农民: 喜

　　——1.看病有报销，2.多一些更好

　　石狮市祥芝镇大堡村的小刘今年初因病住院，在石狮华侨医院治疗，总共花了3000多元，很快保险公司就将616元理赔款送到了他手上。

　　今年34岁的王长刚是石狮鸿山镇伍堡村的农民，前不久，王长刚的父亲因病住进石狮华侨医院，8月初，老人情况好转准备出院，但住院费、治疗费花了2万多元。中国平安人寿股份有限公司石狮分公司的农保专管员了解情况后表示，根据理赔标准，至少可给予数千元补偿费，专管员还叮嘱王长刚要保存好医院的收费发票。

　　王长刚很高兴地说：“以前生了病要不就是能拖就拖，要不就是到乡镇卫生院或卫生所看一下就算了，一是怕到大医院太花钱还被坑，二是感觉到哪里看病都一样，只要能治好就行。”他说，现在有了病都直接到医保点定医院看了，也不再担心得了大病不敢上大医院看了。

　　永宁镇下宅村的郭凉凉也是新型医保的受益者。她介绍，今年2月份她患病住进医院，住院8

　　记者从平安人寿股份有限公司石狮分公司了解到，截至目前，已有数十人向保险公司申请了医保理赔，理赔金额数万元。

　　村镇: 愁

　　———收钱难，只能贴补

　　9月1日，灵秀镇钞坑、灵峰、华山、港塘等4个村村民将开始享受新型医保政策，他们最高的保额和其他石狮农村居民一样，都是5万元；不同的是，这几个村的村民今年不用自己掏腰包就可以享受这个最高保额，因为除了市、镇两级补助的45元外，另10元钱将由村财政补助。

　　钞坑村书记蔡建榕介绍，全村一共有3560人，按照政府有关补助规定，每位村民只需缴纳10元钱，这样要从村民那里收缴35600元。

　　“当初村里还是考虑由村民自己缴纳，但由于时间太紧张，来不及对村民进行宣传，加之他们大部分对这种新型农村医保不了解，一些人根本不愿意投保，要从他们手里收医保费有点困难。”蔡书记说。

　　据了解，今年的再次试点，石狮市规定了每个投保村参保人数必须达到全村人口的90％以上。“如果从村民那里收，要达到这个比例肯定不行。”蔡书记称。他说，就是其他一些村这10元钱的保费要从村民那里收，恐怕也得由村财先垫付，然后再慢慢向村民收取。

　　蔡书记认为，医疗保险是个人的事，只有每个人的意识提高了，全民医保才有可能真正推行，村财帮助村民投保不是长远之计，特别是一些经济不好的村。

　　“明年，我们将早动手、早宣传，只要村民的意识提高了，收10元钱的保费是没有问题的。”蔡书记说。

　　部门: 急

　　——管理定点医院难度较大

　　石狮新型农村医保能否真正解决群众看病难问题？石狮农保办的相关人士介绍，目前医保遇到的主要问题是定点医疗机构的管理难度较大，“这是一个亟待解决的问题，也是一个急事。”

　　这位人士说，医保推行后，医院的高收费问题更应该提到议事日程上给予解决，否则，吃亏的就不仅仅是病人，而且还威胁到医保基金以及其他参保者的利益。石狮此次为加强定点医疗机构的管理，采取了以定点医疗机构等级为基础依据分类管理的办法，同时，调整了定点医疗机构的类别和数量。但这并未治根，从根本上解决群众看病难的问题，还是应控制医疗费用支出的不合理。

　　而对于保险公司来说，定点医疗机构的管理对其有着更深的利害关系。医院的高收费问题不仅让病人受到损害，也让他们有着极大的顾虑。此次为石狮医保担保的保险公司的一位经理说，他们目前能做的就是详细地审查病情诊断单、用药单，并及时与医院沟通。这位经理还提到，在外地曾有人建议医疗机构设立“平民医院”，承担群众基本医疗服务，由财政全额拨款，使医院“轻装上阵”，不考虑生存发展问题，致力于为群众提供高效优质的服务。而其他医院则走市场化道路，提供高层次的医疗服务。这也不失为一个办法。

　　谨慎地乐观

　　部门——1.财政须贴大头，2.针对大病

　　石狮的农村新型医保由政府财政出了大部分保费，更有一些村村民不用出钱，由村财直接补助，家民不花钱就可享受医保，这在国内也属少有。

　　中国平安人寿保险公司石狮分公司的工作人员接受采访时说，由政府出面建立一个全民医保制度是比较合适的，现在农民只要出10元，基本上都出得起，资金收缴没有问题，而且由村里集体投保，不用村民自己去办理各种手续，方便了群众。

　　目前，泉州农村医疗

　　保险有3个试点县市，即石狮、泉港、安溪，各地施行的医保制度均有不同。简单地说，石狮的医保是针对大病问题，解决大额医疗费用，只有生病住院所形成的医疗费用才可以理赔，而泉港、安溪则是针对小病，即使是门诊，也可以理赔。

　　石狮市卫生局有关人士介绍，早在几年前，石狮市曾探索过农村合作医疗保险，但后来却无声无息了。如今推出的新型医保制度，能否拥有长久的生命力还不得而知，须等待，但在采访中，一些相关人士称，对此还是持谨慎乐观的态度。

　　此外，一些人士还提到新型医保由政府出大部分资金为群众埋单，尽管体现了当地政府为普通老百姓谋福利，但如果一旦政府的行政行为与保险公司的商业行为出现裂痕，并涉及到群众的利益，应当如何解决？这些都需要政府考虑解决。（早报记者冯升祥陈少恭实习记者黄贤材文）