医改难度大回头路走不通

　　南方论坛

　　徐友渔

　　国务院发展研究中心课题组的《中国医疗卫生体制改革》报告结论公布，犹如一石激起千层浪，不论是媒体、领导层、医疗卫生界，还是各阶层、各行业的人们，都表现出极大

的关注，并踊跃发表意见，这是自然的。从个人来说，人们对自身健康的关心，属于对个人利益和幸福的首要关切；从社会角度看，医疗保障是最基本的社会保障，而这方面的公平程度是反映一个国家社会公正的重要尺度。

　　报告认为前一段时间进行的医疗卫生体制改革基本上是失败的，这个严峻的结论得到了广泛的认同，调查显示绝大多数人对10年来医疗体制方面的变化感到不满意，而且，各方面——包括公众、官员，甚至卫生系统的官员都支持报告对失败根本原因的分析:医疗卫生体制改革指导思想的走向一度是商业化、市场化。

　　明确的结论和一面倒的舆论是否意味着我们对过去、现在存在的问题有了全面、深入的认识？是否意味着我们对未来的改革方向和具体措施有了明确的把握？人们很可能作出肯定的回答，很可能以为“应该怎么做”的问题已经解决或大致解决，剩下的只是有没有决心为全民提供医疗福利的问题。

　　如果有以上看法，那显然是把一个极其复杂的问题简单化了，肯定无助于未来的医疗改革。

　　如何向人们提供尽可能好的医疗服务，如何使医疗的福利和保险覆盖尽可能广大的人群，如何使国家数量有限的卫生经费公正合理地分配于全体国民，这是一个历史性、世界性的难题。在各个发达国家，经济条件、技术条件、社区建设和法律条件往往都比我们强，但以上问题仍然是他们长期未能妥善解决、一直头痛的问题，这些问题有时还成了大选季节政党间竞争的争论话题。克林顿上台伊始，一度雄心勃勃地研究和制定了一个医改方案，但因争议太大，后来无疾而终。

　　我们的医改是在中国处于社会转型期这个大背景下进行的。就像我们的经济由于国家垄断、高度计划、集中指挥而产生的低效率而无法维持、必须变革一样，我们的医疗体制也必须改变效率不高、服务不好的问题。医改的特殊难点在于:第一，如果说经济建设中的低效率可以用市场导向的改革解决的话，那么医疗(就像教育一样)问题有其特殊性，医疗服务是公共物品，具有福利性质，利润最大化的市场导向思路基本上不适用；第二，半个多世纪以来，我们有一个城乡二元格局，在城里，还有国家所有、集体所有，以及铁饭碗和泥饭碗等等区别，不同的人群享受社会福利(包括医疗福利)是不同的，在城乡二元格局和其他社会福利保障格局没有根本性变革的情况下，要求医改尽可能实现社会公平，这是不现实的；但另一方面，由于医疗卫生涉及基本的人身安全和个人权利，我们又势必要用全民的公平性来衡量改革的成败。

　　国务院发展研究中心课题组的报告指出，医改不成功的原因在于指导思想是力图靠市场化解决问题，这虽然得到了广泛的认同，但仍然有仔细辨析的必要。一方面，我们必须承认，广大人民非常不满的许多现象，例如高收费、乱收费、给红包等等，确实是医院有了经济指标，在创收、赢利的压力下产生的，但另一方面，除了指导思想以外，能否把这些举措和弊病一概归结为市场化导向，就应该小心斟酌。应该区别真正的市场化和在权力主导下、处处渗透长官意志的所谓市场化，乱定经济指标和乱收费等等肯定不是市场化的内涵。

　　所以，指导思想完全依靠市场化不对，并不意味着在具体的管理方式和政策措施上就不能借鉴、采用市场化方法，比如采买药品、器械用竞标的办法。另外，在医疗卫生体制改革中我们的主导思想不能是市场化、产业化，并不意味着我们要保留以前所有的国家垄断、国家支配、国家管理、国家计划的一切，更不意味着走回头路。现在的失误提醒我们要“强化政府责任”，不过这句话也需要正确理解和界定，它很容易引起误解，让人想到是不是要恢复过去政府来包办一切的做法。所以要使“强化政府责任”有一个充满改革精神的、更加合理的内涵。

　　另外，当我们说医改的后果之一是医疗服务质量下降、社会不公加剧时，作为对照的上世纪50至70年代的医疗状况是否就是那么好，是否在相当程度上实现了医疗福利的公平分配，也是大可怀疑的。农村合作医疗制度是以前实现全民医保的典型事例，也是国外评价中国医疗卫生事业“今不如昔”的有力论据。但是，真正了解情况的人，认真从经济和技术条件等方面算过细账的人就知道，农村合作医疗制度、赤脚医生制度在外表的光辉之下掩盖了多少医疗事故、多少误诊和延误。以前在农村的医疗保健全面覆盖，不过是徒有其表、聊胜于无，这当然比现在某些地方完全放任自流强，但到底强多少，我们应该心中有数。

　　报告提出:“在未来的改革中，必须打破城乡、所有制等界限，建立一个覆盖全民的、一体化的医疗卫生体制。”这个目标很不错，但它应该是一个长远目标，要想在短期内实现，要想作为下一轮医改的具体任务来完成，是不现实的。当然，我们不能把实现全民医保当成遥不可及的事，就算一时做不到，也应该有明确的计划和措施一步步接近，在每一阶段都应该有明显的进步。

　　上一轮医改不成功有主观认识的原因，但也不能忘记这件事本身难度很大，成功解决殊为不易。我们不能期望在短期内有一个十全十美的办法，我们要有长期探索、不断试错、逐步前进的思想准备。

　　作者系中国社会科学院哲学研究所研究员