生育保险31个热点问题详解

　　新报讯【记者李茜实习生张砚杰通讯员冯兆君】昨天是本市生育保险制度实施的第一天。对于本市新出台的《天津市城镇职工生育保险规定》，很多市民对规定的一些细节问题不甚了解，为此，市劳动保障部门相关负责人总结归纳了31个细节问题进行解答，本报予以节选，供大家理解参考。

　　本市生育保险制度的覆盖范围：市行政区域内的国家机关、事业单位、社会团体、城

镇各类企业及其职工（包括民办非企业单位和其他城镇社会组织及其职工）。

　　覆盖范围中的“城镇各类企业”包括：国有企业，集体企业，股份制企业，外商投资企业，港、澳、台商投资企业，外国企业驻津办事机构和私营企业等。国家机关包括人大、政协机关、党群机关、国家行政机关、审判机关、检察机关。

　　覆盖范围中的“职工”是指：与用人单位签订劳动合同或形成事实劳动关系并获得一个月以上劳动报酬的劳动者；外商投资企业和外国企业驻津办事机构职工是指中方职工；港、澳、台商投资企业职工是指内地职工。

　　生育保险基金项目构成：生育保险基金由用人单位缴纳的生育保险费、生育保险基金的利息、滞纳金、其他资金四项构成。

　　生育保险费缴纳人及缴费上下限：用人单位应当按照职工个人上年度月平均工资之和的0.8%按月缴纳生育保险费。职工个人不缴纳生育保险费。职工个人上年度月平均工资低于上年度本市职工月平均工资60%的，按照上年度本市职工月平均工资的60%计算；职工个人上年度月平均工资高于上年度本市职工月平均工资300%的，按照上年度本市职工月平均工资的 300%计算。

　　职工应当具备条件：首先，用人单位按照规定参加生育保险，并按月足额缴纳生育保险费；其次，生育或实施计划生育手术符合国家和本市计划生育规定。

　　可以在生育保险基金中列支的费用：允许在生育保险基金中列支的费用主要包括四项：一是产前检查费，二是生育医疗费，三是生育津贴，四是计划生育手术费。

　　女职工生育津贴标准：女职工生育或终止妊娠按日享受生育津贴（符合计划生育政策生育后再次怀孕终止妊娠的除外）。生育津贴日标准按照本人上年度月平均缴纳生育保险费的工资数额除以30.4计算。

　　生育津贴的天数计算方法：妊娠不满 12周终止妊娠，享受 15天的生育津贴；妊娠满 12周至不满16周终止妊娠的，享受30天的生育津贴；妊娠满 16周至不满 28周终止妊娠的，享受 42天的生育津贴；正常生育或妊娠满28周以上终止妊娠的，享受90天的生育津贴。

　　下列情况可以增加女职工领取生育津贴天数：生育遇以下情况时，可以增加领取生育津贴天数：难产的，增加15天的生育津贴；多胞胎生育的，每多生育一个婴儿，增加15天的生育津贴；分娩时实施输卵管结扎术的，增加14天的生育津贴；女职工晚育（年满24周岁以上生育第一个子女）并领取《独生子女证》的，增加 30天的生育津贴。

　　分娩期出现并发症医疗费用支付方法：首先，分娩期出现并发症者是指从分娩开始，到本次分娩结束期间出现下列情况：①子宫破裂；②羊水栓塞；③产后出血大于500毫升且需输血急救者；④会阴Ⅲ度及复杂裂伤行缝合术的；⑤合并其他严重内科疾病的。其费用由生育保险基金按照项目付费的办法100%支付。其中：因第⑤款发生的费用，由生育保险基金按照基本医疗保险确定的支付比例审核支付。

　　生育保险基金不支付的费用：有下列情形之一的，生育保险基金不予支付：一是违反国家或本市计划生育规定发生的医疗费用；二是因医疗事故发生的医疗费用；三是在非定点医疗机构发生的医疗费用；四是按照规定应当由职工个人负担的医疗费用；五是婴儿发生的各项费用；六是超过定额、限额标准之外的费用；七是不具备临床剖腹产手术指征，职工个人要求实施剖腹产术的，超出自然分娩定额标准的费用；八是实施人类辅助生殖术（如试管婴儿）发生的医疗费用。

　　生育保险登记参保规定：已经参加养老、医疗、工伤和失业保险的用人单位，按照《规定》应当参加生育保险的，由社会保险经办机构直接办理生育保险登记，用人单位不另行办理登记手续；2005年9月 1日前已经成立的用人单位，尚未办理社会保险登记的，应当自 2005年9月30日之前到坐落区、县社会保险经办机构办理生育保险登记； 2005年9月1日以后成立或批准成立的用人单位，应当自取得营业执照或批准成立 30日内，到坐落区、县社会保险经办机构办理生育保险登记。

　　用人单位发生中断缴费后的解决办法：用人单位参保后在年度内发生中断时间在三个月以内的，中断缴费期间其职工和退休人员停止享受生育保险待遇；在用人单位足额补缴应缴纳的生育保险费后，其职工和退休人员中断缴费期间发生的生育保险有关费用按规定给予支付；用人单位年终出现中断缴费的，不再办理补缴，企业所属职工和退休人员中断缴费期间发生的生育保险有关费用由用人单位自行解决。

　　“计划生育手术费”不包含手术费：《规定》第十六条中的“计划生育手术费”是指职工因实行计划生育需要，实施放置（取出）宫内节育器、流产术、引产术、绝育术和复通手术所发生的全部医疗费用。

　　难产如何界定：《规定》第十八条中的“难产”是指女职工生育时采用产钳助产、胎头吸引术和剖腹产这三种形式分娩的，属于难产。

　　生育保险的付费方式：生育保险费采取定额、按项目和限额支付相结合的方式付费。

　　定额付费项目包括自然分娩医疗费、人工干预分娩医疗费、剖腹产医疗费、引产医疗费、高危人工流产医疗费、流产医疗费、放置（取出）宫内节育器术医疗费、女职工绝育术医疗费、男职工绝育术医疗费。

　　按项目付费的项目包括复通手术；宫内节育器取出伴有嵌顿、断裂、变形、异位或绝经期1年以上者的医疗费；治疗计划生育手术并发症医疗费；分娩期出现生育并发症者的医疗费。

　　限额支付项目为女职工生育或终止妊娠的产前检查费。

　　人工干预分娩包括：手剥胎盘术、宫颈裂伤、产道壁血肿切开术、单胎产钳术、单胎臀位牵引术、胎头吸引术、内倒转术、毁胎手术分娩。

　　高危人工流产的界定：高危人工流产指需要住院实施人工流产的下列情况：①产道分娩或人工流产后 6个月内的；②1年内有剖宫产史的；③1年内有2次人工流产史者再次流产的；④生殖器畸形的；⑤子宫肌瘤合并妊娠的；⑥有子宫或宫颈穿孔史的；⑦带器妊娠的；⑧有严重血液系统或心血管系统疾病的。

　　分娩期并发症费用包括：分娩期出现并发症者是指从分娩开始，到本次分娩结束期间出现下列情况：①子宫破裂；②羊水栓塞；③产后出血大于500毫升且需输血急救者；④会阴Ⅲ度及复杂裂伤行缝合术的；⑤合并其他严重内科疾病的。

　　定额付费标准界定：自然分娩 1800元；人工干预分娩1900元；剖腹产不伴其他手术3600元；剖腹产伴子宫肌瘤切除术、卵巢囊肿切除术、子宫切除术和阑尾切除术的 3800元；引产1000元；高危人工流产600元；流产 260元；放置（取出）宫内节育器术 150元；女职工绝育术 1000元；男职工绝育术600元。

　　按项目付费标准界定：符合支付范围规定的费用，由生育保险基金按项目付费方式100%支付。其中，因治疗分娩期内合并严重内科疾病发生的费用，由生育保险基金按照基本医疗保险确定的支付比例审核支付。

　　限额付费标准：所谓限额付费是指对付费项目指定的额度，在这个额度以下的凭票据实报销，超过限额的按凭票限额支付。具体的限额标准是：女职工妊娠不满12周终止妊娠的产前检查费限额100元；满 12周至不满 16周终止妊娠的产前检查费限额 300元；满 16周至不满28周终止妊娠的产前检查费限额 500元；满28周以上终止妊娠或分娩的产前检查费限额 800元。

　　怀孕后首先要办的手续：参保女职工应当在怀孕后10周内，由本人或委托他人持妊娠诊断证明、本人身份证等资料，到登记参保的区、县社会保险经办机构办理妊娠登记。

　　生育津贴的结算办法：女职工生育期间，用人单位应当按月发放工资。女职工生育或终止妊娠后，由用人单位向登记参保的区、县社会保险经办机构申领生育津贴。如生育津贴高于职工工资，应当将高出部分足额发放给职工本人。

　　异地发生的费用计算办法：参保职工在异地发生的产前检查费、生育医疗费、生育津贴和计划生育手术费等，先由个人垫付，由用人单位统一向登记参保区、县社会保险经办机构办理结算。费用的审核及支付标准，按照本市生育保险有关规定执行。

　　生育和孕产期检查的要求：参保职工的生育和孕产期检查应当按照《天津市实施〈中华人民共和国母婴保健法〉办法》（津人发[2005]3号）、《关于印发〈天津市孕产期保健管理常规〉的通知》（津卫妇[2000]336号）、《关于加强我市妊娠合并肝炎和乙肝病毒携带者孕产期管理工作的通知》（津卫妇[2000]555号）有关规定执行。

　　参保职工可以去计划生育部门设立的计划生育技术服务机构就诊：参保职工可以直接到市和区、县计划生育部门设立的计划生育技术服务机构实施计划生育手术。

　　生育保险有关费用结算衔接办法：①、女职工已经完成生育分娩并已经办理出院的，产前检查费和生育医疗费由用人单位支付，产假剩余天数的生育津贴由生育保险基金按《规定》第十七条标准计发。

　　②女职工已经完成生育分娩尚未办理出院的，产前检查费由用人单位支付，生育医疗费由生育保险基金按规定支付，产假剩余天数的生育津贴由生育保险基金按《规定》第十七条标准计发。

　　③女职工尚未完成生育分娩的，参保前发生的产前检查费由用人单位支付，参保后发生的产前检查费、生育医疗费由生育保险基金支付，产假剩余天数的生育津贴由生育保险基金按《规定》第十七条标准计发。

　　④职工在用人单位参保前发生的计划生育手术费和治疗计划生育手术并发症费用，按照《天津市城镇职工基本医疗保险规定》（津政发[2001]80号）有关规定处理。

　　⑤女职工在用人单位参保前终止妊娠的（符合计划生育政策生育后再次怀孕终止妊娠的除外），产前检查费和生育医疗费由用人单位支付，产假剩余天数的生育津贴由生育保险基金按《规定》第十七条标准计发。

　　在参保与非参保单位之间流动时保险待遇衔接办法：

　　①《规定》实施后，职工从未参保单位流动到已参保单位，在原单位发生的产前检查费、生育或终止妊娠医疗费、计划生育手术费由原资金渠道解决。

　　转入新用人单位之日起所发生的产前检查费、生育或终止妊娠医疗费、计划生育手术费由生育保险基金支付，产假剩余天数的生育津贴由生育保险基金按《规定》第十七条标准计发。

　　②《规定》实施后，职工从已参保单位流动到未参保单位，转入新单位前发生的产前检查费、生育或终止妊娠医疗费、计划生育手术费由生育保险基金支付，已休产假天数的生育津贴由生育保险基金按《规定》第十七条标准计发。转入新单位后发生的费用生育保险基金不予支付。

　　领取工伤津贴期间生育的生育保险津贴发放标准：

　　①工伤等级被鉴定为1-4级的，按《规定》第十七条标准计算的生育津贴数额高于伤残津贴数额的，由经办机构将高出部分拨付给用人单位，用人单位应当足额发放给职工个人。

　　②工伤等级被鉴定为5-6级的，由经办机构按《规定》第十七条标准将生育津贴拨付给用人单位。生育津贴高于伤残津贴部分，由用人单位足额发放给职工个人。