天津建立医保诚信体系 十种违规行为一票否决

　　定点医疗机构、定点零售药店、医疗保险经办机构、定点医疗机构执业医师和参保患者，这五方可以说是相互依托、相互监督的关系。如果五方之间恪守诚信，形成医患保良好和谐的互动关系，可以提高本市医疗保险管理服务水平和医疗保险基金使用效益。

　　昨日，市劳动和社会保障局出台了《关于建立医疗保险诚信体系的实施意见》，并建立了医疗保险诚信体系。

　　定点医院、药店确定信用等级分级管理

　　据介绍，对定点医疗机构和定点零售药店的诚信评价，将重点考核合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费、药品质量和提供优质服务等方面情况。通过监督考核，确定定点医疗机构和定点零售药店的信用等级，并实行分级管理。

　　诚信等级高的定点医疗机构和定点零售药店，在申报医疗费用结算、开展新业务、新技术以及开发的院内制剂、考核预留金等方面给予政策倾斜；诚信等级低的定点医疗机构和定点零售药店则列为医疗保险管理部门重点监督检查对象；不诚信定点医疗机构和定点零售药店不再续签医疗保险服务协议，违规性质严重的取消定点资格。

　　10种违规行为一票否决

　　1、虚开、买卖、转让门诊和住院票据及零售票据，不按规定时限擅自销毁票据。

　　2、未住院而虚报住院骗取医疗保险基金。

　　3、挂床和摞床住院。

　　4、将非医疗保险支付的病种和诊疗项目篡改为医疗保险支付项目。

　　5、将《药品目录》外的药品篡改为《药品目录》内的药品。

　　6、将生活用品、家用电器、医疗器械、保健康复器材等篡改为《药品目录》内的药品。

　　7、以为患者治疗为名开具药品处方或购药凭证，串通患者不取药而兑换现金或有价证券。

　　8、重复收费、分解收费或虚假申报医疗费用。

　　9、使用、销售假、劣药品，或者擅自生产、使用未经批准的制剂。

　　10、发布虚假医疗、药品广告误导患者，欺骗群众。

　　注：定点医疗机构和定点零售药店有上述10种违规行为之一的将视为不诚信，实行一票否决。

　　执业医师实行违规积分淘汰制度

　　除了对定点医疗机构实行诚信制度外，还将建立执业医师信誉档案，实行诚信管理。

　　定点医疗机构核定名额内的执业医师实行违规积分淘汰制度，如果一年内违规积分达到设定分值，既为不诚信医生，将取消为参保患者提供医疗服务的资格，被取消资格的医生一年内停止为参保患者提供医疗服务。

　　执业医师的守信情况，由社会保险经办机构记入信誉档案，严重违规或一般性违规2次以上的，列入“黑名单”管理，实行重点跟踪监察。

　　执业医师有下列5种行为之一的视为不诚信：编造医疗文书或医学证明；不核实患者身份；不经患者或家属同意使用非医疗保险支付的药品、检查和治疗项目；不按诊疗规范进行检查和治疗；不按病情使用贵重药品。

　　参保患者违规就医停止医保待遇

　　为维护广大参保患者的合法权益，今年将杜绝个别参保患者违规就医购药。参保患者就医时应主动出示参保证件，不得向医务人员提出不合理要求。

　　参保人员有下列4种行为之一的视为不诚信：冒用他人参保证件看病购药或将本人的参保证件借给他人使用；隐瞒、编造病史，篡改诊疗凭证；参保人员或参保人员与执业医师(药师)共同采取报销票据作假、处方作假等方式骗取医疗保险待遇的；转卖通过医疗保险基金报销的药品，谋取不当利益，造成医疗保险基金损失的。

　　有不诚信行为的参保人员将列入“黑名单”管理，实行重点跟踪监控，对违规骗取的医疗保险基金除追回外，视违规情节给予停止半年到一年享受医疗保险待遇的处罚。

　　读报帮助　定点医疗机构诚信评价内容

　　1、评价定点医疗机构执行价格政策和医保费用结算管理情况以及有无向参保患者转嫁拒付费用现象等。

　　2、评价定点医疗机构用药的合理性，是否严格执行医疗保险《药品目录》，保证《药品目录》内药品的及时供应，是否认真遵守《抗菌药物临床应用指导原则》。

　　3、评价定点医疗机构是否在醒目位置公布医保就医流程，首诊医护人员是否认真核对参保患者身份；是否推诿、拒诊参保患者；有无冒名就医，搭车开药、无医嘱用药现象；是否存在分解住院、分解收费、重复收费现象。

　　4、评价定点医疗机构医疗质量保证措施是否系统有效，门诊病历诊断和用药记录是否完整，是否存在伪造、涂改、不如实记录或未按规定保存病历资料现象。

　　定点零售药店诚信评价内容

　　1、是否存在“以物串药”“以物充药”“以药兑现”等行为。

　　2、评价医疗结构执行国家和本市规定的药品价格政策，是否建立完善的药品质量保证制度，基本医疗保险目录内的药品备药，能满足参保人员购药需求，保证24小时服务。

　　3、评价药品销售管理网络系统，参保人员购药信息及时与社会保险经办机构网络实时交互。

　　4、评价供需双方关系，参保人员对定点药店服务满意程度。(记者侯砚)