医保谁不诚信就罚谁

　　四部门联合制定《关于建立医疗保险诚信体系的实施意见》张璐赵霞

　　建立诚信等级升降机制实行动态监管

　　定点医疗机构和零售药店

　　只要违规一票否决

　　本报讯(记者张璐实习生赵霞)为进一步加强和规范医疗保险管理服务，促进定点医疗机构、定点零售药店、医疗保险经办机构、定点医疗机构执业医师和参保患者恪守诚信，形成医患保三方相互依托、相互监督、良好和谐的互动关系，市劳动和社会保障局、市卫生局、市食品药品监督管理局、市物价局联合制定了《关于建立医疗保险诚信体系的实施意见》。同时，本市将建立定点医疗机构和定点零售药店诚信制度,诚信评价将重点考核其合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费、药品质量和提供优质服务等方面情况，在此基础上确定信用等级，并实行分级管理。

　　定点医疗机构诚信评价

　　医疗保险管理。主要是评价定点医疗机构落实医疗保险政策，实施医疗保险管理保障措施的制定和执行情况,以及是否严格履行定点医疗机构服务协议。

　　医疗费用结算与管理。主要是评价定点医疗机构执行价格政策和医保费用结算管理情况,以及有无向参保患者转嫁拒付费用现象等。医疗保险用药管理。主要是评价定点医疗机构用药的合理性，是否严格执行医疗保险《药品目录》，保证《药品目录》内药品的及时供应，是否认真遵守《抗菌药物临床应用指导原则》。

　　医疗保险服务管理。主要是评价定点医疗机构落实医疗保险管理的服务手段和措施及为参保患者服务的具体情况，是否在醒目位置公布医保就医流程，首诊医护人员是否认真核对参保患者身份；是否推诿、拒诊参保患者；有无冒名就医，搭车开药、无医嘱用药现象；是否存在分解住院、分解收费、重复收费现象。

　　医疗质量管理。主要是评价定点医疗机构医疗质量保证措施是否系统有效，门诊病历诊断和用药记录是否完整，是否存在伪造、涂改、不如实记录或未按规定保存病历资料现象；是否严格掌握出入院及监护病房收治标准；是否做到合理检查、合理治疗、合理用药；临床治愈率、大型设备检查阳性率等是否达到医院级别所要求的指标。

　　社会评价。主要是评价医患关系是否和谐，参保患者对定点医疗机构的诊疗、服务、守信等方面的满意程度。

　　定点零售药店诚信评价

　　医疗保险基础管理。主要是评价贯彻执行医疗保险政策和履行医疗保险服务协议的保障措施及落实情况，医疗保险管理宣传培训制度建设及管理和技术人员配备情况。是否存在“以物串药”“以物充药”“以药兑现”等行为。

　　医疗保险药品管理。主要是评价执行国家和本市规定的药品价格政策，是否建立完善的药品质量保证制度，确保供药安全、有效，基本医疗保险目录内的药品备药，能满足参保人员购药需求，保证24小时服务。

　　信息系统建设和管理。主要是评价药品销售管理网络系统，参保人员购药信息及时与社会保险经办机构网络实时交互。做到基本医疗保险目录药品、非基本医疗保险目录药品和其它商品实现网上分类管理、分类统计、分类核算。

　　社会评价。主要是评价供需双方关系，参保人员对定点药店服务满意程度。

　　诚信低将被重点监督

　　将定点医疗机构和定点零售药店诚信评价的主要内容，分解成若干评价指标、评价标准和分值，每年对上年情况进行一次综合评定，根据综合评定结果确定信用等级，并实行诚信等级管理。诚信等级高的在申报医疗费用结算、开展新业务、新技术以及开发的院内制剂、考核预留金等方面给予政策倾斜。诚信等级低的列为医疗保险管理部门重点监督检查对象，不诚信定点医疗机构和定点零售药店不再续签医疗保险服务协议，违规性质严重的取消定点资格。同时，建立规范的诚信等级升降机制，实行动态监管，并向社会公布。

　　实行违规一票否决

　　定点医疗机构和定点零售药店有下列违规行为之一的视为不诚信，实行一票否决：虚开、买卖、转让门诊和住院票据及零售票据,不按规定时限擅自销毁票据；未住院而虚报住院骗取医疗保险基金；挂床和摞床住院；将非医疗保险支付的病种和诊疗项目篡改为医疗保险支付项目；将《药品目录》外的药品篡改为《药品目录》内的药品；将生活用品、家用电器、医疗器械、保健康复器材等篡改为《药品目录》内的药品；以为患者治疗为名开具药品处方或购药凭证，串通患者不取药而兑换现金或有价

　　建立表彰奖励制度

　　鼓励定点医疗机构为加强和规范医疗保险服务管理、遏制违规骗保行为、控制不合理医疗费用支出提出合理化建议，围绕合理用药、合理检查、合理治疗、单病种付费等方面开展专题研究，结合本医院学科特色研究制订诊疗规范。经组织专家论证被采纳的给予表彰和一定的物质奖励，对研究课题提供资金支持。