我国医疗改革症结：7000亿路径之争

　　【南京日报报道】引子：“看病难，看病贵”，归根到底，是“钱”的问题，这些钱到底应该“谁来出”“出多少”？对此，有关官员和专家给出了自己的思考。

　　【现状】个人支出比例剧增，政府急减

　　雷海潮

　　（卫生部政策法规司政策研究二处副处长）：从上个世纪70年代末到2003年，我国每年人均卫生支出总费用从约20元增加到500元，增长了24倍；1978年时，我国卫生总费用占GDP的比例只有3％，到2003年达到了6．1％，已经超过7118亿元。这说明老百姓兜里的钱越来越多地被用于卫生医疗支出。从另一个角度能更加清晰地看清楚老百姓所承担的“增长压力”。卫生总费用主要来自三个方面：居民个人花费、公共财政支出的花费、以企业为基础的社会花费。居民个人花费在上世纪70年代末80年代初只占卫生总费用的20％左右，到2003年，这个比例飙升到了56％；相对应的，政府的卫生支出则从1978年的超过30％下降到了2003年的17％，余下的社会花费也从当初的近50％下降到了2003年的27％。一直以来，我国从来没有放弃医疗卫生事业的“公益”性质，但是从现状看，我国医保所覆盖的人群“仍然非常有限”。1998年和2003年，卫生部的两次调查显示：从人群看，城市里没有任何保险的人群比例从1998年的44．1％扩大到了2003年的44．8％。另外，1999年以来，基本医疗保险方面的资金沉淀过多，据卫生部计算，基本医疗保险实施6年以来，每年资金的沉淀率高达24％—36％左右，2001年达到36％，这意味着参保职工100块钱的资金有36块钱在账户当中沉淀下来。

　　【症结】“公益”的异化和经费补偿机制出了问题

　　陈文玲

　　（国务院研究室综合司司长）：性质上是“公益性”的医院却“95％以上都变成了盈利性的商业运作模式”。但从另一个角度看，我们国家现在所办的所有医院都“仍然是公益性的”——它们可以“占地不花钱、不交税，政府仍然给财政补贴”，除此外还得享三大财源：药品收入（前几年最高时达到70％以上）、日益增长的高额检查费、高支耗材。

　　汪亮

　　（上海流通经济研究所所长）：这是医疗卫生事业的“异化”，而其根源则在于医改本身的“异化”——改革的宏观目标出现偏差，不是定在政府作为公共产品的提供者，而是想通过改革来为政府减轻负担，减轻财政压力。

　　于宗河

　　（中华医院管理学会副会长、民营医院分会主任委员）：医院将自己的宗旨变成了创收。1984年8月，卫生部起草《关于卫生工作改革若干政策问题的报告》，其中明确提出要“放宽政策，简政放权，多方集资”；紧接着，一系列政策和来自医院自身创新的“补偿机制”开始不断涌现：分解收费、以辅养主、以药养医、承包科室、兴办“院中院”，等等，但宗旨就一个：创收。复旦大学公共卫生学院教授陈洁：医院走上创收的路子不能全怪医院，归根到底还是经费补偿机制出了问题。

　　【路径之一】动员全社会资源

　　下一步医改的关键在于用什么经济政策去支持，归纳到一个问题，就是筹资机制。那么到底这已经超过7000亿元的卫生总费用应该谁来出、怎么出呢？

　　于宗河

　　：还是要以政府为主导，动员全社会资源，拿出GDP的5％—6％就够了。医疗卫生事业的改革不同于企业改革，不能也是搞市场；医疗事业也不同于房地产市场，不应该成为“暴利的”，即使是民营医院。具体思路为：个人支付20％；政府在现在17％的基础上，逐步将比例提高到20％；医保在现在24％基础上，可将比例逐步提高到30％；剩下的30％分成两个部分，一部分是通过加强管理减少浪费，另外10％则通过社会捐助、慈善事业等方式来筹集，也可引入民间资本兴办盈利性医院，其赚钱的部分通过税收方式截取并转回公益性卫生事业部分。

　　【路径之二】“有退有进”

　　汪亮

　　：医改要“有进有退”。“公共卫生医疗”由政府集中财政承担全部投资并委托管理，其主体由三部分构成：目前所有的社区医院、部分二级医院、部分三级医院；“公益性医疗”由慈善机构来投资并运作，不以盈利为目的，尤其关注社会弱势群体的医疗卫生救助；“经营性医疗”由社会资本以市场方式运作，满足基本医疗需求之外的那些个性化、特殊性的需求。对于这部分医院所产生的利润进行征税，并把税收返还到第一部分的公共卫生医疗事业中去。另外，医改的重要保证是要实现“管办分离”，那些非经营性的国有资产的管理要同步改革，必须打破卫生部门既管人又管资产导致改革难以推进的现象，路径就是将这些资产交由国资委管理，卫生部门承担市场环境的建设和维护，而在医院的具体管理上，则由国资委公开招标，交由那些专业的第三方机构经营管理。

　　陈文玲

　　：新一轮医改必须要各方面联动、一体化设计、共同推进，尤其要做到三个分离：公益性医院和盈利性医院分离、逐步实行医药分离和管办分离。　南京日报记者　宋广玉(编辑　小伍)