填个表 “少儿住院互助金”希望您参与

　　“少儿住院互助金”是一项利国利民的公益事业，它不仅能使家庭贫困的重病儿童得到及时救助，也能让那些生活优越或是暂无病痛的儿童学会怎样去关爱弱势群体，让所有儿童都在爱和被爱的环境中健康成长。在此，本报向我市各学校及老师们推荐下面这张由傅艳参与设计的《家庭调查表》和《学生调查表》，请把它复印（或复制）后发给您的学生们填写，然后送（或邮寄）到：

　　成都市桂花巷３２号农工民主党宣传处

　　邮编６１００１５

　　成都市少儿住院互助金家庭调查表（一）

　　尊敬的家长：您好！

　　我们是“成都市中小学生、婴幼儿住院医疗互助金”调研组成员，受成都市委、市政府委托，对互助金的家庭参与情况进行调查。您的意见对进一步改进互助金的工作非常重要。谢谢您的参与、合作！

　　１、您孩子的健康状况：

　　Ａ好 Ｂ一般 Ｃ差

　　２、您认为您的孩子是否有必要参加少儿住院互助金？

　　Ａ 有必要 Ｂ 没必要

　　３、您的孩子是否已参加少儿住院医疗互助金？

　　Ａ 是 Ｂ 否

　　４、您的孩子未参加少儿住院互助金的原因是什么？

　　Ａ找不到地方购买 Ｂ手续繁琐 Ｃ没听说 Ｄ 已购买其他险种

　　５、您是否知道少儿住院互助金是非盈利性的互助共济的社会公益事业，与盈利性的商业保险截然不同？

　　Ａ知道 Ｂ不知道

　　６、是否了解“少儿住院互助金”项目的具体内容？

　　Ａ 听说过，但具体内容不清楚 Ｂ 知道具体的内容Ｃ 从未听说过

　　７、您是从哪些渠道了解到“少儿住院互助金”有关内容的？（可多选）

　　Ａ 媒体（电视， 报纸，网络） Ｂ 学校Ｃ 社区宣传栏

　　Ｄ 医院（含儿童计划免疫和健康保健机构） Ｅ 听人介绍

　　Ｆ 其他

　　８、您的孩子以哪种方式参与“成都市中小学生、婴幼儿住院医疗互助金”?芽

　　Ａ 学校 Ｂ 社区卫生服务中心 Ｃ 乡（镇）卫生院 Ｄ儿童健康保健和计划免疫机构 Ｅ其他

　　９、您的孩子是否参加了互助金以外的其他医疗保险品种？

　　Ａ 是（请注明险种名称 ） Ｂ 没有参加

　　１０、您对互助金工作还有何意见和建议？（包括宣传、实施、审查等各方面）

　　成都市少儿住院互助金学生调查表（二）

　　学校名称： 学生姓名： 年龄： 年级：

　　１、你是否听说过少儿住院互助金？

　　Ａ是 Ｂ否 （请简述你对少儿住院互助金的理解 ）

　　２、你本人或周围的同学是否患过严重疾病？

　　Ａ是 Ｂ否

　　３、你是否关注过那些不幸患重病却因家庭贫困不得不放弃治疗的儿童？

　　Ａ是 Ｂ否

　　４、请你写一个你印象比较深刻的贫困重病儿童的名字、所患疾病及大概情况（包括你在报纸或电视上看到的）。

　　５、你所在学校是否为贫困重病同学等组织过募捐？

　　Ａ是 Ｂ否

　　６、你是否参加过校内募捐？

　　Ａ是 Ｂ否

　　７、假设你患了某种需要巨额医疗费的重病但你的家庭经济条件难以支撑，你是否希望得到社会的帮助吗？

　　Ａ 希望 Ｂ不希望

　　８、你或你的父母是否自发为患严重疾病的孩子捐款献爱心？

　　Ａ是 Ｂ否

　　９、如果捐过款，你的家庭一年内在校内外献爱心捐款支出总额为：

　　Ａ一年少于４０元 Ｂ一年多于４０元

　　１０、如果让你每年捐４０元钱用于救助那些渴望生存的重病儿童（即加入少儿住院互助金），你和你的父母是否愿意？

　　Ａ愿意 Ｂ不愿意

　　１１、你的家庭是否能承受每年４０元钱加入少儿住院互助金 ？

　　Ａ能 Ｂ不能

　　１２、如果学校德育课教程中包括对贫困重病儿童的介绍，号召大家互助共济，你认为同学们是否能够接受？

　　Ａ能 Ｂ不能

　　１３、你的健康状况如何？

　　Ａ很棒 Ｂ一般 Ｃ较差

　　１４、你关心自己的身体健康吗？

　　Ａ当然关心 Ｂ有时关心 Ｃ坚信自己不会生病