人禽流感寻疑

　　三名高致病性禽流感患者确诊，证实H5N1病毒对中国的威胁正式升级

　　本刊记者 张映光 田启林 曹海丽/文

　　皖南休宁县五城镇，自古以来是有名大镇，依山傍水，商贾繁忙。

　　34岁的农民许丽枝住在金勾树村，此地离五城镇只有五公里。2005年11月15日，许丽枝头疼发热四天不愈后，前往五城镇的中心卫生院就医。许丽枝和她的家人绝没有想到，她此去再也没有能够回家。

　　许丽枝的病诊治相当及时。五城中心卫生院获知她食用过病鸡，且临床表现类似重感冒，立即诊断为“不明原因肺炎”，并向县卫生部门上报。11月16日，休宁县和黄山市的医生均来到五城对许丽枝进行诊治。很快，许丽枝的血样和气管分泌物也送到了合肥的安徽省疾控中心，后又送到位于北京的中国疾控中心。

　　21日，许丽枝被检测出H5N1禽流感病毒核酸阳性，已经得到北京的确认。

　　22日下午1点，她停止了呼吸。

　　许丽枝成为中国第三名被确诊的高致病性禽流感患者(下称人禽流感)。

　　中国正式宣布首例人禽流感患者确诊是在11月16日，当时的确诊患者有两人——湖南湘潭9岁男孩贺俊尧和安徽枞阳24岁的女性周毛娅。

　　谁是“首例”

　　11月16日，就在两例高致病性禽流感患者确诊之际，人们难以忘却另一名疑似患者——12岁的湖南女孩贺茵。一个月前的10月17日，家中有大量病禽且曾食用过病鸭的贺茵死于“不明原因肺炎”。她的弟弟随后出现同样的临床症状，不得不入院诊治。贺茵之弟正是贺俊尧。

　　因为缺乏确切的实验室检测证据，贺茵之死虽很可能是感染了高致病性禽流感，但已经不能确诊。

　　“没有一个地方愿意成为首例人禽流感病例发现地。”中国疾控中心一位资深研究人员直言，“但总要有第一例，必须面对现实。”

　　世界上出现人禽流感早在2003年，至今确诊患者已逾百人，死亡人数高达60多人。不过，在今年10月以前，人禽流感对中国人来说还只是“域外新闻”。尽管早有禽流感发生且在2004年有大量禽流感爆发，中国并没有确诊的人禽流感病例。

　　在10月下旬湖南湘潭禽流感疫情公之于众之后，贺茵和贺俊尧的病源曾一度成为媒体关注焦点。《财经》还在10月下旬的现场采访中发现了另一名可疑病例，即湖南湘潭县易俗河镇山塘村教师宋湘波(参见《财经》2005年第22期“湖南疫区：贺茵之死”)。

　　贺家姐弟是否感染了人禽流感？最初的答案是否定的。卫生部应急办公室主任陈贤义10月28日宣布，贺家姐弟“实验室检测结果为阴性”，因此中国“没有出现人感染高致病性禽流感的病例”。

　　或许只有以严格的医学语言辨析，才能听出陈贤义言中所留出的余地。因为尽管检测结果为阴性，但陈并未明言贺家姐弟已经排除禽流感。在这里，“排除”是关键性用语。

　　一周以后的11月6日，一个星期日，卫生部发言人宣布三例病例“不能排除人感染H5N1禽流感的可能”。三例之中，包括了贺家姐弟之外的另一名可疑病人宋湘波。

　　11月15日，卫生部疾病控制司司长齐小秋表示，从临床和流行病学方面看，湖南肺炎病人与禽流感病例“相当地相关”。

　　16日晚10时，卫生部正式宣布了中国湖南和安徽的两例人禽流感患者，并对贺茵之死做出进一步解释。“第一步”跨出来了。

　　科学无情

　　有一个事实令局外人一直不解——何以贺家姐弟的检测如此一波三折？

　　时下坊间充满了关于当局曾有意“隐瞒”的推测。不过据《财经》了解，实际情况要复杂得多。确诊禽流感具有高度敏感性，也是一个科学严谨的过程。国家卫生部门科学工作者和主管官员的责任感与实事求是的态度，最终起了决定性作用。

　　根据国家流感中心检测标准，对人禽流感确诊实验方法有四种，即禽H5 病毒核酸检测、病毒分离及鉴定、疑似病例的血清学检测、微量中和试验；其所需样本、实验条件及操作方法均不相同(参见“人禽流感确诊的实验室过程”)。

　　通常情况下，病毒核酸检测(也称病毒检测)可以较快确定阳性病例，但该项检测对样本的要求非常高，所需咽、鼻拭子或含漱液要求在发病的开始几天采集，采集部位也非常重要；使用急性期血清也可行，但样本必须在发病后七天内采集。

　　“然后你必须在抵达实验室之前保持样本冷冻。”世界卫生组织传染病预警与反应协调员霍居里(Julie Hall)说，而且“必须尽快做实验”；“如果在到达实验室前的任何环节出现问题，样本都有可能失去病毒介质(viral material)，从而使可能是阳性的病人漏诊。”

　　据了解，贺茵只有10月16日采集的血清样本一份；贺俊尧及宋湘波则各有咽拭子(即气管分泌物)及血清样本一份。这些样本被分作两批，递交给湖南省疾控中心和国家CDC。知情人士透露，当时样本的质量很不理想，例如，贺茵的血清样本还不到5毫升，根本不敷使用；而贺俊尧与宋湘波咽拭子的抽取时间和部位都有问题。卫生部齐小秋司长后来在谈到相关样本时，也承认提取时间和方式的遗憾。

　　样本一旦缺憾，则最初的检测出现阴性可能性很大。但此时的阴性不意味着排除人禽流感。进一步检测是必须的。

　　然而，贺茵在死亡后立即被火化，未及取出肺组织样本；而对贺俊尧进行进一步检测需要时间。事实上，正是进一步检测显示贺俊尧的血清出现“可疑阳性”。最后的可靠的办法是微量中和实验，亦即将病人在发病初和痊愈后的双份血清进行对比，以了解其中抗体有否大量增加。双血清的时距应为两到四周。这一切，当然就使确诊大大推迟了。

　　无论如何，所有的当事人还是选择了尊重科学。11月11日，贺俊尧的微量中和实验有了结果，H5N1阳性得到确认。

　　因为提高了警觉而且有了更严谨的方式，周毛娅的诊断过程较为简单。据《财经》了解，周发病于11月1日，11月7日因重症肺炎入住铜陵市人民医院，当天医院便采集了呼吸道分泌物。样本提取后被分为两份，一份交由安徽省疾病预防控制中心(下称安徽省疾控中心)，一份交由中国疾控中心。因样本质量非常好，早在省里即检测出阳性结果。最后的确诊任务落在中国疾控中心身上。

　　11月10日，中国疾控中心病毒病预防控制所(下称中国疾控中心病毒所)对周的样本PCR检测同样给出阳性结论。随后，以国家流感中心主任舒跃龙为首的专家排列出病毒的部分基因序列，同时在病毒所内的P3实验室进行了病毒分离培养实验。24小时后，病毒分离培养实验完成，用于实验的鸡胚上出现大量H5N1病毒，显示结果阳性。

　　11月11傍晚，病毒所专家又用分离培养出来的大量病毒，测试得出病毒全部基因序列，与H5N1病毒基因序列完全吻合。

　　与此同时，中国疾控中心病毒所专家与北京大学医学院专家于11月11日赴铜陵，对周毛娅进行了尸检，并提取了肺组织样本。回京后，专家针对周肺组织样本再次进行了PCR实验及病毒分离实验，得出完全相同的结果。

　　“肺组织标本的结果是最铁证如山的。”一位病毒研究专家向《财经》表示。

　　诊断标准

　　然而，两次实验的确诊结果并未在11月12日对外公布。个中原因相当微妙。

　　11月11日前后，经中国卫生部邀请，两队世卫专家人员陆续抵京。一队流行病学专家将前去湖南实地考察，一队病毒研究专家则在京协助中国卫生部确认实验结果。后者由美国CDC首席流感专家南希考克斯、香港卫生署病毒研究专家Wilima Lim组成。

　　按照世界卫生组织标准，有流行病学接触史和临床表现，经任何一种实验方法检测呈阳性，便可确诊为人禽流感。

　　但中国公布的人禽流感确诊标准更为严格。根据卫生部于今年8月公布的《人禽流感诊断方案(2005版)》，有流行病学接触史和临床表现，从患者呼吸道分泌物标本中分离出特定病毒或采用PCR法检测到禽流感H亚型病毒，且发病初期和康复期双份血清抗禽流感病毒抗体滴度四倍或以上升高者，方可确诊。

　　如果恪守这一标准，在急性期死亡的贺茵和周毛娅无法提取到恢复期血清，也就无法进行确诊所必须的抗体实验。此外，由于安徽枞阳并无家禽出现H5N1禽流感的疫情报告，周毛娅的流行病学接触史亦成疑问。

　　知情人告诉《财经》，11月15日晚，农业部、卫生部与世界卫生组织专家就最终确诊一事讨论至深夜。其间，有官员甚至提出，可将已发现病例确定为“高度疑似禽流感病例”。

　　最后，仍然是科学求实精神占了上风，世卫专家和中国卫生部门的一些专家均认为，以程序严格的实验室检查结果进行确诊，应是确切无疑。

　　最终，贺茵未被列为确诊病例，周毛娅与贺俊尧则被宣布中国内地首次发现的人感染禽流感病例。宋湘波的情况则未提及。

　　卫生部发言人11月6日表示，宋湘波的H5N1禽流感相关检测结果为阴性，但不排除禽流感。接近CDC病毒所的有关专家告诉《财经》，此后该所曾对宋湘波做过一次病毒检测，结果为可疑阳性。具有决定意义的微量中和试验也在进行中。但由于宋湘波发病较晚，提取其恢复期最佳血清样本的时间也较晚。目前，宋氏的这一实验结果尚未正式公布。

　　11月23日，卫生部和国家中医药管理局对《人禽流感诊疗方案(2005版)》重新修订，相应放宽了诊断标准(参见“人禽流感诊断标准”)。

　　人禽两条线

　　确诊结果相继公布。安徽两名女子先后因禽流感死亡，引起人们极大困惑。

　　这是因为，无论周毛娅所在的安徽枞阳周潭镇永兴村严潭庄，还是许丽枝所在的安徽休宁山斗乡金勾树村，都没有确诊家禽中的禽流感。

　　更有甚者，枞阳属安庆市，休宁属黄山市，两地以山水相隔，距离有百余公里。这两个地区历史上均未出现过禽流感，而且距此次爆出疫情的安徽淮南与天长也相距甚远。

　　周毛娅确诊禽流感后，数十名记者云集长江之滨的枞阳县，探究的重点之一，就是当地究竟是否发生过禽流感疫情。枞阳当地坚决否认，并指出周毛娅所在的村庄虽曾有死禽，但总数字不足3%，远逊于“高致病”禽流感引起大片死亡的惨状。事后的检测，也并未在当地家禽中发现H5N1疫情。

　　枞阳官方曾据此推断，周毛娅的传染病接触史或源于外出打工，或源于候鸟。但因周打工返家已有20多天才发病，而候鸟直接感染一位农妇的几率无论如何较漏诊病鸡为低，则是专家们的普遍看法。

　　至11月23日，卫生部通报安徽休宁出现另一例人禽流感病例。人们在查看了休宁县所在地理位置后，不无疑惑地问：“难道又是候鸟？”

　　休宁患者许丽枝所在的金勾树村距公路不过两三公里。该村只有20多户人家，养家禽232只。在许丽枝病故前，死鸡仅10只，不包括村民自行宰杀的3只。有关当局已认定休宁并未出现禽流感疫情。《财经》在采访时发现，当地农民对于许丽枝的不幸已经家喻户晓，但并不感到惊慌。24日晚守卫在金勾树村外防止外人进入的乡镇干部未穿防护衣，地面上也没有石灰线。与记者去过的湖北、安徽其他禽流感疫区大不相同。

　　世卫组织与疾控专家将前往安徽，准备对两起传染源不明的人禽流感病例进行流行病学调查。

　　尽管现在有媒体渲染周、许“感染之谜”，但专家们认为其传染源不会过于神秘。专家们普遍认为，周毛娅与许丽枝的染病与其生前密切接触携有H5N1的家禽相关，其死前曾宰杀准备食用的病禽即是证明。相关家禽在感染后并未立即毒发身亡，传染各方，形成具杀伤力的爆发性疫情，只表明高致病性禽流感疫情从感染、流行到爆发是个过程，因外部条件不同或病毒的基因差异，可能有不同的表现形式，出现漏诊。同时，周、许一者正在怀孕，一者体质较弱，遂在接触中感染了禽流感。

　　周、许两病例只是表明，人禽流感发生与禽流感疫情的大规模爆发未必同步发生，人禽疫情由于不同的监测报告系统，并不一定按逻辑先后而显现。

　　事实上，在其他国家也发生过类似的情况。去年2月18日，泰国疾控中心公布20名疑似病例，其中一名两岁的女孩所在的省份过往并无禽流感相关疾病发生，仅女孩家少量鸡只在女孩发病前七天死去。泰国农业部在接获通知后，方始对该地区的动物疾病展开调查。

　　世卫组织驻泰国代表处负责接待媒体的官员阿帕拉告诉《财经》记者，泰国所有的确诊病人最终都能追溯到和病禽的接触史。而越南更是首先发现报告了人感染可疑不明原因肺炎(后确诊为H5N1病毒感染)，后证实动物首发疫情。

　　专家们提出，现实挑战显示，公共卫生防控部门监控人禽流感的难度已经增加，责任也更加重大。事实上，安徽的两个病例的确诊之所以比较快，主要原因是当地医院警觉性高，及时上报，病人无论治疗和取样检验都更为及时。此外，现阶段人禽流感主要在农村发生，相应的防治条件和卫生水平都较差。政府构建基层卫生防疫体系、推进农村医疗卫生事业发展的任务也更迫切了。

　　“提高农村养鸡卫生水平非常重要。人禽流感目前毕竟是偶发。而综合分析世界上已有的一百多例病人，人禽流感主要还是接触传染，特别是接触病鸡的粪、毛、血和内脏。应当在这方面特别注意。”中国工程院院士、著名流行病专家庄辉说，他并不主张农民吃病鸡，但同时认为，因食用煮熟的鸡患病的可能性很小。

　　有限人传人

　　三名确诊人禽流感的出现，使中国成为继越南、泰国、印尼之后第四个出现人禽流感的国家。

　　到目前为止，这三例病人系属“偶发”。因为H5N1主要是感染禽类，其H5基因在理论上并不能为人体细胞所吸收，H5N1感染人都属于偶然现象。退一步说，纵使由于禽流感的普遍，这种“偶然”的概率增大，人与人之间的横向传染目前还不存在。科学家虽然推断H5N1的基因通过变异，最终会成为威胁人类的致命病毒,但这种变异目前尚未完成。

　　然而，国际科研人员的调查研究显示，形势并不容乐观。

　　美国CDC在最近一期“急性传染病”(Emerging Infectious Disease)月刊(11月号)上刊登了一封由该中心、世界卫生组织及东南亚等国家的有关专家共同调研撰写的致编辑的信——“H5N1禽流感的家庭聚发”(Family Clustering of Avian Influenza A (H5N1))，显示人传人事实上已经在小范围内发生。

　　科学家将家庭聚发定义为家庭成员中有两人以上被实验室确诊为感染H5N1，或是两人以上出现严重肺炎或因呼吸道疾病死亡，其中至少有一人确诊。

　　研究人员调查了自去年1月至今年7月东南亚主要禽流感爆发国家的病例，这期间共有109名病例报告给世界卫生组织。研究人员对这些病例的研究发现，共有15起符合定义的家庭聚发，其中11起在越南，聚发的规模在2至5人之间；有9 起出现在同一个家庭中，2人以上为实验室确诊。

　　对这些家庭聚发的研究还很有限。科研人员认为，出现这些家庭聚发应该还不是人际间相互传播的结果，而是可能共同接触了病死家禽；或是在某些国家，有食用未经烹煮的禽类血的习惯。

　　研究人员还发现，2004年12月至2005年7月发生的家庭聚发，比之前一年发生的日均比例略有上升，但并没有和病例总数同比例上升。但是，死亡比例有明显的下降——2003年12月至2004年11月，死亡率为73%；而在2004年12月至2005年7月之间，死亡率降至35%，至少回落了50%。

　　这个情况被研究人员认为是一个值得担忧和仔细监控的流行病学变化，因为它可能暗示病毒正在朝着适应人体的方向变异，导致死亡率降低。国内一位不愿透露姓名的病毒专家向《财经》表示，如果病毒在短时间内将人杀死，其人际传播能力就非常有限。周和许的病例都是急性死亡。

　　家庭聚发的研究人员指出，到目前为止，尚无H5N1和人流感病毒发生重组的证据。但建议从确诊病人身上分离出的病毒应尽快测出其基因序列，以与之前分离出的病毒进行比较，看是否发生了变异。

　　11月23日，新华社援引越南中央卫生与流行病研究院公布的一项最新研究报告称，H5N1型禽流感病毒基因出现了轻微变异，虽然其毒性有所下降，但变得更易向人类传播。

　　至于中国确诊病例身上测出的病毒基因序列与越南、泰国等地的病毒相比，是否有较大的差异或变异，世卫组织驻华代表贝汉卫说，由于中国实验结果出来未久，目前尚未进行相关的研究对比，而且也有待于中国提供样本的共享。

　　科学的探索还在继续中。无论如何，H5N1的威胁已经逼近，成为中国和世界必须共同面对的严酷现实了。-

　　本刊记者凌华薇对此文亦有贡献

　　人禽流感确诊的实验室过程

　　根据中国流感中心检测标准，对人禽流感确诊实验方法有四种：禽H5 病毒核酸检测；病毒分离及鉴定；疑似病例的血清学检测，亦即血凝抑制；微量中和试验，亦即双份血清对比实验。四种方法所需样本、实验条件及操作方法均不相同。

　　禽H5病毒核酸检测法使用PCR检测技术。PCR是最快捷、最有效的检测方法，可在24小时内得出检测报告。在PCR检测呈阳性前提下，运用基因技术，还可迅速检测出H5N1病毒的基因序列，为确诊人禽流感提供充足的实验室证据。

　　对患者急性期样本的另一种常用检测方法，是病毒分离及鉴定实验。这一实验方法是从病体咽拭子样本中分离病毒并植入鸡胚中(即未完全孵化但已成形的小鸡)或进行细胞培养。由于鸡胚对H5N1病毒具有特殊敏感性，病毒会在鸡胚内迅速繁殖。

　　血凝抑制相对基因技术是一种比较传统的实验方法。它可以通过检测病体样本中的抗原体，测试到禽流感病毒。这一测试的最佳取样时间为发病后的两到四周。血凝抑制方法一般只能确定病毒的H亚型，无法检测到N亚型，通常需要三四天的时间。

　　微量中和试验与血凝抑制实验的原理基本相同，都是针对抗体的检测。但微量中和试验，主要是双份血清的对比；即患者发病初期的血清与恢复期血清进行对比，如果后者出现高于四倍的H5N1抗体，则表明患者得了高致病性禽流感。

　　鉴于微量中和试验需要病毒培养和双份血清，故所需时间也较长。专家表示，微量中和试验是国际公认的最后一种权威检测。如果前述几种实验都未查出阳性，微量中和试验是最后一道关。当然，因为双份血清的要求，这种检测只适用于能够治愈的病人。

　　除上述外，对怀疑因禽流感死亡的患者，肺组织样本检验也相当可靠。

　　本刊记者根据专家采访整理

　　人禽流感诊断标准异同

　　11月23日，卫生部和国家中医药管理局对《人禽流感诊疗方案(2005版)》进行了重新修订。

　　在修订版中，对人禽流感的确诊标准为：“流行病学接触史和临床表现，从患者呼吸道分泌物标本或相关组织标本中分离出特定病毒，或采用其它方法，禽流感病毒亚型特异抗原或核酸检查阳性，或发病初期和恢复期双份血清禽流感病毒亚型毒株抗体滴度4倍或以上升高者。”

　　这一标准与原标准最大的不同，在于将几种实验方法之间的“且”字改为了“或”字。这意味着，在流行病学接触史和临床表现的前提下，通过任何一种实验方法呈阳性便可确诊人禽流感。

　　除却放宽了确诊标准，新标准还补充规定，在“流行病学史不详的情况下，根据临床表现、辅助检查和实验室检查结果，特别是从患者呼吸道分泌物或相关组织标本中分离出特定病毒，或采用其它方法，禽流感病毒亚型特异抗原或核酸检查阳性，或发病初期和恢复期双份血清禽流感病毒亚型毒株抗体滴度四倍或以上升高，可以诊断确诊病例。”

　　这一标准的修改与补充，显然与周毛娅病例的确诊过程关系密切。一方面，如按原标准，对急性期死亡的周毛娅，不可能再提取到恢复期血清，也无法进行抗体实验，是无法确诊的。但是实际上，PCR和病毒分离实验提供的实验室证据，已充分证明周毛娅感染了H5N1禽流感病毒。修改后的确诊标准解决了这一矛盾，并与WHO的诊断标准接轨。另一方面，补充标准特别规定，流行病学史不详的情况下也可以根据临床表现和实验室证据确诊。

　　但是，修订后的诊疗方案在对疑似病例的定义上并没有实质性的变化，除了要有流行病学接触史和临床表现，仍要有呼吸道分泌物或相关组织标本甲型流感病毒M1或NP抗原检测阳性或编码它们的核酸检测阳性者。对相关组织标本甲型流感病毒M1或NP抗原的检测，实质上是针对病毒所进行的蛋白检测方法。

　　蛋白的检测法是一种常见的针对普通流感病毒的检测法。它可初步确诊感染流感病毒，却无法确诊禽流感。而编码它们的核酸检测，指的就是确诊禽流感的方法之一——PCR核算检测法。如是，比照世界卫生组织及其他一些国家，如泰国、越南的标准，中国的疑似标准属偏严。

　　另外，修订版本的人禽流感诊断标准中，在疑似病例和确诊病例增加了一个新项：“临床诊断病例”。这项内容规定：“被诊断为疑似病例，但无法进一步取得临床检验标本或实验室检查证据，而与其有共同接触史的人被诊断为确诊病例，并能够排除其它诊断者。”按照新的诊断标准，12岁女孩贺茵可被定性为“临床诊断病例”。当然，这与确诊病例仍有不同。

　　另据世卫驻华代表处新闻官罗迪亚透露，世卫目前也正在进行内部讨论；是否要修改有关的确诊标准，主要是针对有显示流行病学史和接触史但无法获得实验室确切诊断的死亡病例。在贺茵案中，根据世卫的标准，由于缺乏确切的实验室检测证据，不能判定为确诊病例。张映光/文

　　相关专题：2005禽流感疫情