桂辽人禽流感曲折

　　本刊记者 张映光 季敏华 本刊实习记者 王和岩

　　确诊与公布罕见的人禽流感患者，考验是多方面的：实验水平、求实精神、负责态度

　　进入12月，卫生部相继通报广西、辽宁两起人禽流感病例，令中国人禽流感病例增至五例。

　　先是在6日晚，卫生部通报广西资源县十岁女童唐丽花被确诊感染H5N1禽流感，但农业部未称当地发现禽疫情。唐丽花遂被列为“非疫区人禽流感病例”，与11月间在安徽发生的两例人禽流感病例相仿。

　　8日晚，卫生部又通报辽宁黑山县31岁农民刘小翠被确诊感染人禽流感。刘系黑山县养鸡户，在黑山出现禽流感疫情后，于11月初入院治疗，期间曾作为疑似人禽流感病历被境外媒体曝光，但辽宁省政府11月16日召开新闻发布会予以否认。然而，最终的检验结果表明，身为疫区养鸡大户的刘小翠确为人禽流感患者。

　　资源：禽疫情成谜

　　广西患者唐丽花是资源县两水乡烟竹村白洋坪人。此地位处桂东北，群山怀抱，是典型的梯田风貌。

　　唐家三代同堂，在一片梯田中筑屋而居。唐的爷爷唐魁庆告诉记者，家中鸡鸭约二十多只，均是常年饲养，从未外购鸡苗鸭苗。11月中旬，鸡鸭相继发病，“三天内就全死掉了。”

　　“以前，我们这里从来没有死过鸡鸭。” 唐魁庆说。此前，唐家也从未听说过禽流感。他家中电视机年久失修，早已看不到电视新闻节目。

　　他还说，村里其他人家均无病死鸡鸭。这或许和当地地貌有关：烟竹村各户人家分散居住，邻里间常要越过几层高高的梯田才能抵达。

　　唐的孙女唐丽花及其父母曾吃过病死鸡鸭，而唐家其他人未吃。在唐丽花发病次日，“我就把死鸡鸭都埋在那里了”。唐魁庆指指屋后一些仍然清晰的土坑对记者示意。

　　11月24日，唐丽花感到不适，先往村医生处就诊，未有明确诊断；次日再去，输液后回家；26日又去，村医生称自己没法治，提议转乡医院。

　　车田乡中心卫生院医生吕太鲜告诉记者，唐丽花于27日晚7时送诊，有咳嗽症状，呼吸困难。当即拍胸片，显示右下肺部大片白，纹理不清。 他本人和乡医院多名医生均反复询问患儿父母，家中有无病死鸡鸭，有无接触或吃过病死鸡鸭，但家人一概否认。

　　吕初步诊断为不明原因肺炎，当即派车护送患儿前往资源县中心医院。吕告诉记者，由于患儿父母始终未说病死鸡鸭事，因此乡卫生院未上报当地疾控中心，医护人员也在完全未隔离的状态下接诊。

　　11月27日晚9时许，患儿被送至资源县人民医院，接诊医生是邓小明。“孩子呼吸困难，拍片显示肺部大部分已经变白，病情特别严重。” 邓当即问患儿父母，家中有无病死鸡鸭？回答仍为否定。

　　“我一开始怀疑是SARS，后来也怀疑过禽流感，但最后诊断为小儿肺炎。”邓小明告诉记者。直到28日，患儿即将转入桂林医学院附属医院前，其父母才告诉邓小明，家里鸡鸭曾在11月14日按县农业局要求打过防疫针，之后仍陆续病死。又说，他们一家三口吃的病鸡，是杀了一刀才死的，孩子也吃了鸡肉。

　　28日下午，资源县医院发车送患儿去桂林医学院附属医院。该院急诊重症科一位护士向记者证实，患儿父母曾向他们承认，病鸡被宰杀后，全家三口都吃了鸡肉。医院立刻怀疑为禽流感，进行全院会诊，医护人员均采取了隔离治疗措施。

　　随即，桂林医学院附属医院上报桂林市疾控中心、广西卫生厅。为防传染，28日当晚，患者再被转至桂林市第三人民医院(传染病院)，隔离治疗。

　　唐魁庆回忆，11月29日，村领导前来做消毒工作，连桂林市卫生局的领导也来了。当天，埋了多日的死鸡鸭被挖了出来，在唐家屋后挖了个大坑，铺上柴堆，浇上柴油，将死鸡鸭烧成灰烬，再撒消毒水。家里的其他鸡鸭也被扑杀掩埋。

　　唐丽花被确诊后，农业部及卫生部组成专家组赴资源县调查当地禽流感疫情。由于时隔多日，唐家鸡鸭早已被捕杀掩埋，哈兽研专家遂将盖满石灰的死鸡挖出化验，但未能检测出H5N1病毒。这也成为当地声称没有出现禽流感疫情的依据。

　　但人禽流感却是证据确凿。11月28日，由广西疾控中心采集的唐丽花咽拭子样本，被紧急送往中国疾控中心病毒病预防控制所。经检测，得出阳性结论。随后，以国家流感中心主任舒跃龙为首的专家组排列出病毒的部分基因序列，同时在P3实验室做病毒分离培养实验。24小时后，用于实验的鸡胚上出现大量H5N1病毒，呈阳性。

　　中国疾控中心一位专家告诉《财经》，与目前国内其他四例人禽流感确诊病历相比，唐丽花的咽拭子样本是一套难得的“全序列样本”，即包括了急性期咽拭子的血清样本，以及恢复期的咽拭子血清样本。而以往确诊病历，或如湖南贺俊尧，因人为原因未能及时提取急性期样本；或如安徽两例病例，因患者急性期便发病死亡，不可能提取其恢复期血清样本。

　　“提取到患者全序列样本不仅为迅速确诊提供了条件，对进一步研究更具价值。”这位专家向《财经》表示。

　　与此前安徽两起病例相类，唐丽花病例被列为非疫区人禽流感病例。其在11月底即告确诊，却迟至一周后的12月6日才正式公之于众，原因何在？

　　中国疾控中心一位熟知内情的专家向《财经》透露，尽管相关检测和病毒分离培养实验均显示为H5N1阳性，但对唐丽花应否确诊为人禽流感，农业部、卫生部专家一度存在争议。按照最初公布的人禽流感确诊三原则，患者应有与病禽接触史(另两项为临床症状和实验室证据)，但因为种种原因，在相当长的时间里，均不能确认唐是否接触过病禽。

　　另据透露，12月5日晚，有关部门曾专门为此召开高层会议，与会的卫生部主要领导及专家坚持主张公布确诊疫情。同日，卫生部指派中国疾控中心将广西、辽宁两例样本及全部实验资料送交WHO总部，委托WHO专家会诊。6日，WHO专家得出确诊结果。当晚10时，唐丽花确诊为人禽流感的消息遂由卫生部对外通报。

　　12月8日，记者来到桂林市三院采访。院长表示，唐丽花病情已经稳定，但他拒绝透露进一步情况。

　　黑山：艰难的确诊

　　较之广西病例，辽宁病例的通报时间为迟。

　　12月8日晚，卫生部通报辽宁刘小翠人禽流感病例时称，刘于10月30日发病，11月29日已治愈出院。

　　早在11月中旬刘小翠被传人禽流感疑似病例时，《财经》记者曾赴其黑山县庙岗子村家中采访。

　　庙岗子村有400多户，养鸡户将近一半，养殖数量从几千只到2万只不等。10月中下旬，有五六户养鸡户的鸡只开始死亡，引起恐慌。10月底，村内养鸡户纷纷低价卖鸡。

　　刘小翠家约有3000只鸡，约10月26日开始出现陆续病死，先后达数百只。鸡只死亡次日，刘家开始将未病死的鸡只卖出，作价每只5元，三四天内全部卖完。

　　10月30日，据称平时身子就比较单薄的刘小翠开始发烧，先去村内个体医生处就诊，诊断为感冒；翌晨，体温升至39度，再去镇卫生院，服退烧药，依然不退。之后，开始咳嗽，偶有血痰，又现腹泻。

　　11月6日，刘往黑山县第一人民医院就诊。刘自称曾宰杀病鸡，遂被怀疑感染人禽流感，并上报疾控中心网络。当日下午，辽宁省疾控中心派专家组赴黑山县第一医院会诊，初步诊断为不明原因重症肺炎。

　　11月7日，刘病情持续加重，急性呼吸衰竭，当晚转往位于沈阳的中国医科大学第一附属医院(下称医大一院)。

　　“病人当时情况十分危急，属重症病毒肺炎，呼吸衰竭。”医大一院医生李振华对《财经》说。经抢救，患者病情好转，8日体温恢复正常；11日，腹泻停止；16日，咳嗽消失；18日复查正常，“至11月29日出院，一直十分稳定。”

　　李振华出示的一份由辽宁省卫生厅下发的诊疗材料显示，早在11月6日，刘被送诊黑山县医院当天，即被提取急性期咽拭子血清标本，分送辽宁省疾控中心及中国疾控中心，检测结果均呈阴性。11月8日，医大一院再次提取样本，辽宁省CDC及国家CDC经PCR实验仍为阴性，病毒分离实验未分离出病毒。

　　很显然，正是基于这样的实验，11月16日，辽宁省有关部门正式宣布刘小翠并非禽流感。

　　不过，探究真相的科学检测还在继续中。11月19日，医大一院再次提取刘的恢复期血清，经微量中和实验与11月6日急性期血清对比，呈四倍以下滴度增高，结果仍呈阴性。11月26日，再次提取恢复期血清，经微量中和实验与11月8日提取急性期血清对比，12月5日，实验发现四倍以上增高，结果呈阳性。

　　记者发现，在刘小翠病房外的黑板上，至今仍保留着几次抽取样本的时间记录。除以上四次化验，辽宁省CDC还于11月12日抽取过一次样本，但11月14日的结果显示仍为阴性。

　　事后，一位接近CDC的专家告诉《财经》，多次化验呈阴性的主要原因，是对刘提取的急性期样本部位不准确。实验过程中还发现，刘的血清样本，无法中和此前已确诊的湖南患者贺俊尧的血清样本。这说明，刘与贺虽然同样感染了H5N1病毒，但却不属于相同的亚型。

　　尽管，明确的流行病接触史和微量中和实验的结果，已经足以证明刘小翠为禽流感。然而，最后的确诊与公布，仍旧坎坷。

　　上述专家透露，刘小翠人禽流感检验出现阳性结果后，迅速引起了北京有关主管部门的关注；是否确诊并公布这一案例，一度存有争议。在这里，最主要的原因在于刘小翠正是一名养鸡户。担心她患病会给农民养禽业带来打击，可能是主管部门犹疑并争论的原因。

　　不过，争论后最终达成了一致，求实精神和负责态度主导了疫情的公开。

　　网络直报系统防范人禽流感疫情瞒报漏报

　　2005年入秋，新一波H5N1型高致病性禽流感侵袭中国。卫生部2003年为应对SARS疫情而建立的网络直报监控系统，此时对于防范人禽流感疫情的漏报和瞒报派上了用场。

　　所谓网络直报系统，通俗地说，就是乡以上各级卫生院发现传染病或疑似传染病后，可通过电脑连接中国疾病预防控制中心(CDC)内部网络，将信息直接上报。这一内部网络并不对外公开。

　　建立国家网络直报监控系统的动议始于2003年9月。2004年1月，针对37种传染病和突发公共卫生事件的网络直报系统开始试运行。截止到2005年底，进入网络直报的医疗卫生机构总数已超过5万家，包括两万多所各级各类县及县以上医院(占医院总数97.2%)、3000多所疾病控制中心和近3000个各级卫生行政部门。可进行直报的乡镇卫生院也有2.8万多所，占全国乡镇卫生院总数的69.8%。

　　“一家普通的乡镇卫生院配一台电脑，就可以直接通过这个系统向国家CDC直接申报疫情。” 中国CDC信息监控中心副主任杨功焕对记者介绍说，“随着网络覆盖面继续扩大，网络直报用户数最终将增加至8万多个。”

　　安徽、广西和辽宁的人禽流感疫情均是通过网络直报系统报到国家CDC的。其中安徽许丽枝赴五城镇中心医院就诊当天，即被直报，而五城镇中心医院仅是一家乡镇级卫生院。

　　过去，从医疗机构发现疫情到县级疾病预防控制机构收到疫情报告，平均需要五天；县级疾病预防控制机构经过逐级汇总，最终报到中国CDC平均需要24天。 网络直报提高了疫情监测报告的及时性，同时也提高了疫情监测报告的准确性，很大程度上减少了各种原因造成的漏报、瞒报现象。

　　目前，网络直报系统已在中国传染病监测体系中占据主导地位。据国家CDC统计，2004年和今年上半年，全国甲、乙类传染病通过网络报告数分别达318万例和182万例，占总报告数的98%。其中，67%来自医院，13%来自乡镇卫生院，11%来自疾病预防控制中心(防疫站)，5%来自专科疾病防治院(所、站)，3%来自妇幼保健院(所、站)。通过网络直报系统报告的突发公共卫生事件分别为1659起和1158起。

　　杨功焕还告诉记者，目前，卫生部有意进一步完善这一监控系统，一个向社会公众开放的直报短信平台即将开始运行。她说，目前的电话直报和网络直报两种方式均使用专线，如遇阻碍仍会影响到疫情的及时上报与公布。而短信平台则是面向全社会开放的平台，这将进一步弥补申报系统的不足。

　　本刊记者 张映光

　　相关专题：2005禽流感疫情