医改新方案今冬或明春出台

　　四川新闻网-成都日报讯：

　　在17日举行的公立医院价值取向与发展走向论坛上，国家发改委社会发展司副司长王东生透露，经国务院批准，国家11个有关部委组成的医疗体制改革协调小组已经成立。记者获悉，国务院医改小组设在国家发改委，由发改委主任马凯和卫生部部长高强任双组长。如果不出意外，医改大方案今年底或明年初即可出台。目前，医改小组比较青睐政府承担公

共卫生及全民基本医疗的“英国模式”。

　　消息人士称，从表面看来，“英国模式”照顾了公平，却牺牲了效率，从而受到许多人的指责。但英国的医疗体制提高了实际的效率，“因为它真正做到了预防为主”。

　　有分析认为，在英国的基本医疗体系中，社区医生对每户人家的健康状况了如指掌，加上由政府组织的各种体检，随时可以把许多疾病消灭于萌芽当中。如此，尽管许多大型公立医院的服务不能尽如人意，但真正去大医院看大病的人却减少了许多。因此，从整个社会的角度看，“极大提高了效率”。

　　此外，对于农民，新方案仍将坚持推进农村合作医疗。

　　专家直面现实 勾勒医改新方向

　　今年9月16日在中欧国际工商学院举行的第二届中国健康产业高峰论坛上，业内人士指出，中国医疗卫生体制失灵的主要症状表现为：医疗服务缺乏公平与公正性、政府资金使用效率低下。

　　由此导致的结果是：医院、药品和医疗设备分销商、生产厂商联手向消费者抬高药品价格，城乡居民无力支付高昂的医疗费用，公众不满情绪因此不断上升，最终促使中国政府决心发起新一轮改革，以保障所有中国公民医疗卫生服务的可获得性、可负担性和可持续性。

　　直面 看病难看病贵根源在哪？

　　国家卫生部原副部长、中国医师协会会长殷大奎表示，看病难、看病贵的根源，在医疗卫生体制和运行机制——

　　首先，不重视社区医疗卫生水平。70％至80％的病人，首先应该在社区解决。但现在社区医疗水平低，老百姓对社区医院不信任，什么病都要到大医院看，结果浪费大量的医疗资源。

　　其次，广大农民的医疗卫生保障问题没有解决。以前的三级预防保健网现在没有了，不过现在国家加快农村新型合作医疗制度建设，2006年试点扩大到全国县级总数的40％，2008年将覆盖80％，2010年基本覆盖农村居民。

　　第三，公共卫生体系建设不足。应该以预防为主，不生病，少生病，这样的投入少，效益好。此外，还有医疗保障制度和医疗卫生人才的培养问题等等。

　　卫生部的一位官员则从管理体制与市场监管角度谈起。他认为，目前中国管理医疗卫生的部门太多，除了卫生部以外，劳动和社会保障部、科技部、建设部、民政部、国家食品药品监督管理局、国家环保总局、国家计生委、国家质检总局、国家安监总局、国家发改委、财政部、教育部、人事部等十几个国家部委，都在管理医疗卫生中的一部分工作，“各自为政，缺乏统一协调，难以确定总体发展的目标，全面推进卫生改革”。

　　勾勒 制定政策须考虑卫生公平

　　殷大奎列出的一组数据让论坛的听众吃惊不已：我国卫生总费用只覆盖20％人口的卫生服务；1998年全国卫生服务调查显示，我国87.4％的农民完全是自费医疗，37％的患病农民应就诊而未就诊，65％的患病农民应住院而未住院；至1989年，我国农业合作医疗覆盖率下降到只有4．8％，直到1995年也只恢复到15％；2000年，WHO进行成员国卫生筹资和分配公平性的排序中，中国位列191个成员国的倒数第四（188位）；2003年，卫生部第三次国家卫生服务调查，患病群众48.9％应就诊而未就诊，29.6％应住院而未住院，44.8％城镇人口和79.1％的农村人口无任何医疗保障，城镇职工参加基本医疗保险的约1．3亿人，享受公费医疗人数为5000万人；2005年，新型农村合作医疗试点1．56亿人……一系列数据表明，中国目前的卫生医疗服务体系存在着严重的不公平现象。

　　殷大奎介绍，卫生服务可及性是衡量一个国家卫生政策和制度正确性的主要指标之一。而一个国家的卫生公平，是社会公平的最重要内容之一。因此，国家和政府在制定卫生政策时，必须考虑卫生公平问题，“基本医疗服务和公共卫生服务在任何情况下，都属于公共服务产品，都只能由政府来承担”。

　　直面 政府投入不足是否关键？

　　“政府对医疗卫生事业的投入不足”是与会者的共同看法之一。

　　“我国人口占世界总人口的22％，而卫生总费用仅占世界卫生总费用的2％；政府投入不足，财政投入占医院当年支出的比重，省级以上医院在5％，市县医院一般在1％，乡镇卫生院在1％至5％之间。”殷大奎说。他提供的数据还显示，2003年，中国医疗总费用6600亿元，政府只负担17％。而欧共体为80％至90％，美国为45.6％（老人、穷人、残疾人全免费），泰国为56％。众多发展中国家如印度、古巴、朝鲜、苏丹、缅甸等实行全民免费医疗。

　　卫生部一官员提供的数据也证明了这一点——政府预算支出在中国卫生总费用的比例，已从1978年的1／3左右下降到2003年的17％，而居民卫生支出则从1978年的20％上升到2003年的50％以上。

　　殷大奎认为，国家投入很重要，是基础条件，但不是最重要的条件。“我国卫生总费用占GDP的5.6％，并不算低。卫生投入不是越高越好，美国曾经达到过17％，但也造成了大量浪费。”他指出，关键问题是卫生总费用的构成，“政府、社会、个人所占的比例应该恰当。”

　　勾勒 构建面向全民的保障制度

　　殷大奎认为，政府应该负责基本医疗服务，“生了病有人治”，他强调，这种基本医疗服务要有服务规范，保证效果，同时价格低廉。国务院发展研究中心的一专家也认为我国应构建覆盖全民的公共卫生和基本医疗保障制度。

　　伦敦卫生及热带医学院院长AndyHaines介绍了英国的“国家卫生体系”（NHS）。成立于1948年的英国国家卫生体系最初曾经遭到90％医生的反对，医生们都认为这个系统成立以后他们的收入会越来越少。但不到一年的时间却有90％的医生加入其中，现在的医生大部分都是NHS的拥护者。当时人们预言随着医疗技术的发展，医疗需求会不断下降，但事实是，随着医疗水平的提高，医疗需求反而会越来越增加。现在，NHS在英国广受欢迎，而且无论英国哪一个政党，如果想要上台，必须向公众展示出有NHS管理的策略和战略，否则不能当选。AndyHaines介绍，国家卫生体系为公众提供基本免费的治疗，而且是基于患者的临床需要，而不是患者的支付能力。

　　参会一官员透露，经过初步框算，每年1500亿~2000亿元的投入即可构建面向全民的基本医疗保障体系，“相当于GDP的1％~1.5％，国家财政收入的5％~7％，目前卫生总支出的1／4~1／3，在经济上是可行的，低投入照样可以获得很好的健康结果”。

　　细节 “一二三四五”策略

　　一个目标：即建立惠及全体国民的卫生体系，保障每个人获得基本卫生服务，提高全国人民的健康水平。

　　两层服务体系：包括以公共卫生和基本医疗服务为主的初级卫生保健体系，以及解决急危重症(大病治疗)为主的二三级医疗机构体系。

　　三重保障制度：首先是基本医疗服务保障制度，通过政府一般税收筹资、政府直接举办医疗机构、利用适宜的医疗技术和基本药品、免费向全体国民提供，解决公共卫生服务和基本医疗服务公平问题；其次是社会医疗保险制度，通过立法强制全体劳动者加入，以家庭为单位参保，保费由雇主和雇员分担，政府可资助弱势群体加入，以解决大病风险问题(大病保障以城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗制度为基础)；第三为商业医疗保险，创造条件促进商业医疗保险公司发展，公民自愿加入，以满足多层次的医疗保障和医疗服务需求。

　　四项实施策略：第一是加快卫生基本法的立法工作，明确卫生发展的目标、公民的健康权利以及各级政府对公共卫生和基本医疗的责任；第二是保障卫生投入，确定政府法定的卫生投入水平、完善问责机制；第三是完善公立医疗卫生机构的运行机制，保证公立机构的公益性，保证微观机构的行为与卫生发展总体目标一致；第四是卫生行政管理体制改革，建立统一精简高效的管理体制，保证卫生发展与改革的总体目标的实现。

　　五个关键问题：包括公私合作伙伴关系、支付制度、基本药品、管制、发挥中医药作用。

　　亮点 看起来慢实际上快

　　近年来有关医改的议论，可用“汗牛充栋”来形容。人们的目光也同时聚焦于相关部门，渴望能有一套新方案出台，以解决“政府不满意，医院不满意，患者更不满意”的现状。如今，众望所归的医改新方案有望出台，其中的亮点非常明显。

　　其一，医改新方案在指导思想上更明确。我国人口众多，地域分散，发展不均衡，医疗资源分布也不合理，这些问题短时间内很难从根本上调整过来。因此，预防为主、政府承担公共卫生及全民基本医疗，确实是个看起来慢实际上快、看起来虚实际上实的策略。其二，新方案明确了政府“基本医疗服务保障”等三重保障措施，这和以前只通过医保的间接保障相比，不仅公益力度更大、手段更丰富，而且由于覆盖全社会，又解决了一部分医疗公平问题。

　　关注1 “基本”到什么水平？

　　其一，政府保障公民的基本医疗，但是“基本”到什么水平？是全国或全省统一标准，还是市、县统一标准？这既有一个“含金量”的问题，也有一个因地域、身份不同而出现的公平问题。其二，“社会医疗保险制度，以家庭为单位参保，保费由雇主和雇员分担”，这在概念上很令人费解。以家庭为单位参保，就意味着参保者不仅限于劳动者，但这和“雇主和雇员分担”模式如何衔接？其三，在当前医疗界红包盛行，药品、医疗器械销售靠行贿开路，监管部门难有作为的大环境下，方案中“保证公立医疗机构的公益性，建立统一精简高效的管理体制”的实施策略，让人感觉还是相当遥远的事。

　　关注2 推进农村合作医疗需论证

　　医改新方案也有一点令人遗憾，是“对于农民，新方案仍将坚持推进农村合作医疗”——既为“合作”，就意味着只是农民之间的互助性质，政府没有投入或投入很少。从医疗公平的角度看，这显然是新方案“新”得远远不够之处。是政府财力所限，还是城乡二元体制障碍？应该引入更多的论证，审慎对待这一问题。