协和三宝如何续写

　　病历里的医道仁心

　　协和医院病案室里珍藏的病历，是协和的“三宝”之一。它像一个独特的医学图书馆，简朴而浩瀚。到目前为止，协和医院积累的病案已达240余万册。其中有些病历，出自医学大家林巧稚、张孝骞、吴阶平之手。除此之外，人们还可以在其中发现孙中山、梁启超、蒋介石、宋氏三姐妹、张学良、斯诺、高君宇等一代名人的病历。此外还有记载世界首例、中

国首例疑难重症及罕见病例的病历。比如，一份记录了中国医学史上最早、最完整的连体人手术的病历，至今保存完好。

　　协和医院的这240万份病历是一笔怎样的财富，单从几项重大研究的结果就能看出。协和妇产科名医林巧稚，为了得出中国女性骨盆尺寸的正确数值，总结了上万份产科病历，在这里查到了全部的原始记录。而黑热病的研究，绒癌治疗的突破，以及激素分泌型垂体瘤的研究等等，都是专家从记录翔实的协和病历中，认真分析后得到的启迪。据说，一个研究中国史的美国学者到中国来查资料，到了北京就直奔协和病案室，去找可供分析的研究点。而一位美国女人的经历更是经常被人提及。她1949年出生于协和医院。等她日后陪同尼克松进行著名的1972年访华时，曾不经意地对中国友人提及她在协和出生的事。朋友建议她到协和医院找找当年的出生记录。她带着摄像机来到协和医院，拍下了找病历的全过程。她甚至清楚地看到了自己在出生时，医院为她印下的小脚印。

　　协和病历不光是一笔巨大的历史财富，如果仔细对这些病历进行分析的话，你会发现，即使在1949年以前的中国，来到这家著名医院就诊的，也不仅仅是达官贵人。协和从来没有治病的门槛，现存的许多病历，相当一些是处于社会底层的平民百姓。从协和病历的故事中，人们仍能看到其中映射的协和人的独特气质。

　　王贤星是协和病案室的第一代掌门人。从1921年建立病案开始，他就提出一个现在看起来仍弥足珍贵的观点：把病人当成一个整体看。他确定了“整体制”的病历管理原则，即：一个病人不管他得过几种病，看过几个科，都应该把这个病人当成一个整体来看待。一切以病人为中心。

　　而完整、细致地保存240万册病历，并非一件易事。自1950年开始在协和盯“病历摊”，一盯就是41年的马家润老人，其生命中的大部分时间是在协和病案室度过的。他说，医院接收一个病人就应该对这个病人负责，“哪怕只是到急诊室换个药，医院都有责任为你保管好病历”。这些病历能被保存至今天，就是在这样的动力驱使下，经历过了一次又一次濒临销毁的风雨：1942年日本侵略者占领了协和，差点把病案销毁；上世纪60年代，国家经济困难，缺乏纸张，曾有人提出将部分老病案送到造纸厂；“文革”时，病案室更是成了重灾区，“一堆废纸”之说风行。而在每次紧要关头，协和人总是斗智斗勇，极尽说服之能事，才使这些极具研究价值和历史价值的病案，完整地保全至今。

　　在一份份协和病历的诞生过程中，渗透着“老协和”对年轻大夫的言传身教。病历一般都由实习生、住院医生书写。可能外人不太了解，一份病历所涵盖的内容，包罗万象。作为一份关于病人的医疗档案资料，它包括了疾病发生、发展、诊治的过程。只有对病情详细观察，对检查结果详加记录，并经过归纳、分析，才能写好一份病历。写病历是当医生的基本功之一。可以这么说，病历写得好，才有可能会成为一名好医生。医生训练是“从写病历开始的，而不是开刀，不是开药”。有些病历，可能表面上看一项都不少，但其中没有贯穿医生的思考和分析，也就失去了它真正的价值。

　　现在协和的许多教授，都能回忆起自己的前辈如何重视病案书写，以及如何严格要求自己的故事。那时，只有对病人的情况烂熟于心，才能通过协和前辈们近乎完美的标准和严酷的追问。有些病历写得不好的，被老师当众摔在地上的事例并不罕见。正像前面吴老教授所言：临床家，一切中心就是为了病人。吴英恺教授也说过：医生是干什么的？若是脱离了治病保健这一中心，也就不成其为医生了。

　　名医张孝骞教授，一生坚持检查学生病历的习惯。一次查房时，张教授发现病人的病历写得不够详细，一言未发，静静地坐到病床前开始问病史，并认真查体，详细记下了所查病情。他这种无声的行动，一直刻在学生的记忆里。张教授说：“写好病历的确不简单，我自己也写不好病历啊！诊治疾病，‘如临深渊，如履薄冰’。”这句话，使无数弟子终身难忘。

　　如今80高龄的协和眼科专家胡天圣教授，回忆起自己当年在协和学习时严格的导师制度。他那时的导师罗宗贤，专业搞教学，手把手地带学生，事无巨细到病历的措辞。有的学生病历被勒令来回改了十几遍。而每次罗老师，都会不厌其烦地认真阅读学生修改过的病历。

　　协和泌尿外科的李教授，回忆起自己还是协和医院的住院医师时记忆犹新：上级医生查房总是先看病历，再听住院医生的汇报。一位姓蒋的著名教授，在听他介绍病人情况中，听出来所说的某个病情细节和事实不符，便马上让他核实。当时，他草草地敷衍了一下，以为教授早忘了这件事。可是谁知，等到下次查房时，蒋教授竟上来就直接追问他这一病情核实的结果，他十分尴尬，为此，受到蒋教授的严厉地批评。但这次批评，让他受益终生。

　　消化科的鲁重美教授回忆起自己毕业刚进协和医院时的情景：第一次随上级医生查房，当张孝骞教授把病历推到她面前时，她所有的词都忘了。为此，她被罚“重做一年实习生”。在接下来这一年的实习生涯里，她一共写了100余份病例，总算深切体会到了病历该怎么写。“导师这种近乎残酷的手段，逼我练就了一身真本领”。后来，她写了篇关于如何写大病历的文章，导师张孝骞反复看了三遍，修改了38句话，给她印象最深的是“采集的病历是客观的，诊断是主观的”。

　　著名血液学专家邓家栋，在《内科大巡诊杂忆》中讲到他做住院医生时的一个故事：一个30多岁的男性病人，因“心力衰竭”数次入院。每次短期卧床、治疗后，即可恢复。他的心力衰竭的原因，一直是个疑问。有次在晚间巡诊时，他用听诊器听到了病人的心尖区有类似二尖瓣狭窄的舒张期杂音。但第二天早晨，主治医生来查房时，却听不到了。他自己再听时也听不到了，当时怀疑自己可能听错了。可又过了一天，他又听到了同样的杂音。于是，他把检查的经过原原本本记载在病历里，作为一个悬而未决的问题。病人出院几天后再次入院，在一次坐在床上便盆大便时，突然死亡。尸体解剖才发现，这个病人的左心房有个粘液瘤，有蒂。因为有蒂的原因，粘液瘤可能在某一时间会阻碍血液从左心房流到左心室，引起了类似二尖瓣狭窄的表现。但在有时，它又会离开，类似二尖瓣狭窄的表现又会消失。当时内科巡诊时，狄维德主任说，这种病例在国内外十分罕见。他当时没有责备邓家栋等人未能在病人生前诊断出来，但他反复强调：“任何时候都要实事求是，相信自己的观察和事实，而不要主观臆断，否认客观事实。”

　　“协和三宝”如何续写

　　协和有著名的三宝，这已为大家所熟知。一说是：图书馆、病历、名教授；而另一说则是：图书馆、病历、严格的住院医培养制度。

　　在当今信息世界，许多最新医学信息，网上便可即时得到，藏书40万册的协和图书馆，已渐渐失去它昔日独拥信息的权威和力量，虽然人们也许还能在其中找到一些偏门、古董的资料，比如：1824年创刊的《柳叶刀》、1827年创刊的《英国医学杂志》，明初楼英著《医学纲目》，西方医学史和外国著名医学家传记等等。

　　传统的病历，将逐渐被系统化、程序化、模式化的电子病历所取代。在高科技对传统病历的收编过程中，是否也消除了年轻医生在亲笔书写的过程中，许多需要感性体会的、需要思维整理、需要一对一思考的东西呢？是否也在消解着年轻医生在具体操作执行的神圣和精神锤炼呢？

　　更发人深思的是另外两宝：“名教授”和“住院医生制度”背后的含义。每个老去的协和人，都会像盘点财富一样，回味亲身经历的或者传说中的那些高年资医生的指导和教诲。这种指导和教诲，有业务上的严格要求，有思维方式上的循循善诱，有职业信仰上的坚定不移，以及如何面对病人，如何看待“床边的艺术”治病这件事。每个年轻的协和人，在跨入医院接触的那一刻起，也在寻找自己的理想可以生根依存的精神力量和氛围。

　　在对协和发展和管理有过深刻思考的董炳坤看来，“三基”(基础知识、基本理论和基本技术)和“三严”(严肃态度，严格要求，严密方法)，也许正是原先得以成就协和的根本所在，因为这“三基”、“三严”，道出了临床工作的根本法则。

　　今日协和，面对的是不同的时代，不同的文化以及不同的人群。老协和终将成为历史，新协和如何在汲取老协和的精髓下，续写医道医术新篇？

　　(讴歌：医学博士，曾就读中国协和医科大学8年制医学系。毕业后赴美读博士后。回国后投入新药开发。现居北京。2006年出版《医事：关于医的隐情和智慧》。)