吉林模式将被纳入国家城镇居民医保制度设计

　　撬动“三改并举”？

　　“这些年，医改总体而言是医保在跳独舞，医院的改革，药品流通体制的改革基本上没怎么动。”长春市的一位医保专家说。

　　吉林医保扩面政策的制定者把吉林建立城镇居民医保制度看作是撬动整个医改的支点——用医保改革，促动卫生体制改革和药品流通体制改革，力求造成“三医联动”的局面。

　　这样的信心来自吉林医保改革模式的一个重要特征：首诊制和侧重基层医院的医保支付制度。

　　所谓首诊制，是指城镇居民就医首诊必须在社区卫生医疗机构，并且家庭账户的资金必须用于支付在定点社区医疗机构的门诊费用。

　　“首诊在基层，这是城镇居民医保和现行的城镇职工医保在管理方式上的不同之处。”吉林省劳动和社会保障厅厅长臧忠生强调说，这一制度设定，客观上会促动卫生主管部门加大卫生社区改革步伐。

　　“一些地区建了不少社区医院，但没有人来看病，大家都涌向大医院。现在我们通过城镇居民医保首诊制，为社区医疗机构提供大量的患者群。”宫晶瑛说，这样一来，就要求社区卫生医疗机构在能力建设、规模、医务人员素质、卫生技术力量上都要跟进。“不能说参保者到了社区卫生医院只能量个体温。”

　　除了首诊制，侧重基层医疗机构的支付制度，也有利于把病人留在社区，并且促动卫生资源合理规划和使用。

　　“支付待遇标准的探索(三层构架)，即分段累加和按比例报销的模式是我们的制度创新。”臧忠生非常看重这些制度的意义。

　　所谓分段保险模式，简单而言就是参保者在三种不同等级的医院看病(县区级、市级、省级)，有不同的报销比例。越在基层医院报销比例越高。如同样是参保者住院费用花了5000元，如果在县或社区医院，就可以报销50%，而在省级医院则只能报销30%。

　　“这样可以鼓励就近，就地就医。这刚好符合国家提倡大力发展社区医疗服务机构。”臧忠生说。

　　那么药品流通体制改革又如何促动？宫晶瑛透露，吉林下一步考虑配套的举措是实行“吉林省城镇居民专业药品”，对社区药品实行配送制。

　　具体做法是，列出一个社区药品专用目录，100种或200种，用本省的药厂生产出适合社区主要常见的药，以简装形式把成本降到最低，把简装、低价、保质的药配送给社区医疗机构。

　　三网分割难题

　　尽管制度设计者们在努力尝试，各种论证充满了逻辑性。但是制度通过政策落地时，操作中却纠缠着更为复杂的现实。

　　“首诊制真的能带动卫生体制改革？”吉林当地一位业内人士对城镇医保能否真正拉动三改并进，表示怀疑。

　　该人士认为，社区或基层卫生医疗机构数量和能力能否及时到位是考验首诊制的关键。以医保改革带动其他卫生领域改革的初衷，在现实利益交错中，可能还会是“只改一环，会陷入死循环”的怪圈；而药品配送制可能带来的是寻租空间，而不是低价和保质的药品。

　　吉林医保改革模式能否撬起“三医联动”的支点，还是需要未来证实。而各项制度分立已经面临着现实的巨大挑战。

　　首先，职工医保、城镇居民医保、新农合三项医保制度分割运行，制度不对接，造成了参保者无法正常区域流动及医保管理机构之间的矛盾。

　　如为了更好的实现

社会保险的“大数法则”(大数法则在保险领域意思是说，保险公司承保的每类标的数目必须足够大，否则，缺少一定的数量基础，就不能产生所需要的数量规律)，新农合和居民医保管理机构在“争夺”参保者，即新农合管理机构想把县、乡镇都拉入，而城镇居民医保机构则把村级干部纳入了参保范围。

　　同时，由于城镇居民和职工医保制度中的保障力度不同、制度边界模糊(如困难企业职工可以参加城镇居民医保)等原因，会导致一部分企业可能会逃避责任，把其职工人为地降为“居民”，从而降低了保障待遇。

　　“医院成了各种体制分割的矛盾汇聚点，使得医院管理成本更高了。”吉林大学第一医院医保办公室主任王建国说。作为吉林省级医院，吉大第一医院是三个医保体系的定点医院，而王建国所在的医院医保办公室要跟三个医保管理机构“打交道”——分别进行医保基金财务结算、印制三种“基本医疗”药品和诊断技术目录、向三类患者解释不同的医保报销要求等。

　　制度分立凸现出弊端，就一个制度内部政策设计细节也面临着现实考验。

　　如为了规避参保人群不合理(城镇居民医保采取自愿原则，会导致老弱病残参保，健康人不参保)，实现社会保险的“大数法则”。吉林城镇居民医保制度设置了一个前提，参保者必须以家庭为单位，即家庭成员一个参保，其家庭其他成员除了有职工医保的都必须同时参保，家庭成员以户口为凭证。

　　但此项规定，在实践中却出现了政策制定者难以预料的情况。在吉林长春试点中，出现“分户”现象——有些家庭把老、弱、病和健康的家庭成员分成不同户籍。健康户不参保，“病户”参保。只是在试点过程中，政府有关部门及时发现问题并出台了相应的补充规定，这一现象才及时得到遏止。

　　“如果不是我儿子给我拿了1000多元，我也考虑分户了。”2月8日，长春市南关区和平社区居民杨玉春向记者表示。

　　尽管吉林医保改革在实践中还存在种种有待解决的问题，但有关消息透露，吉林医改的一些做法，如医保广覆盖、政府补助弱势群体、首诊在社区等原则将会被纳入未来国家城镇居民医保制度设计中。

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