专家：医改出现问题不在市场化

　　编者按：没钱的，看不起病。有钱的，不能好好看病。众口一词，说医改失败，矛头直指“市场化”过度。倘若真是市场化，为何医生越来越少，找不到工作的医学院学生越来越多；为何药价越来越高，质量越来越低……且看周其仁教授抽丝剥茧，探医改玄妙。

　　看病贵不代表市场化

　　杨澜：周教授，您作为一名经济学家，什么时候开始对医改感兴趣的？

　　周其仁：经济学家也是社会成员的一员，所以社会上大家关心的问题，我也会关心。另外，从自己喜欢的专业角度看，医疗和医疗服务是一个组织过程，它其中和经济有关的东西很多。所以这两个角度都促使我对这个事情感兴趣。

　　杨澜：前一轮医改并不成功。现在“看病难，看病贵”，是“市场化”惹的祸吗？

　　周其仁：我们先谈谈现状。我们看病要花钱，有时还花很多钱。这看来好像和市场上别的商业行为没有区别了。尤其是在和以前不花钱看病的计划体制做比较的情况下，有人说，现在医院已经市场化了。

　　但是，这里有很大的误解。所谓市场化不光是“拿钱看病”。其实中央计划体制下很多事情也要拿钱。那我就要问，看到医院挣钱多，其他眼红的人能不能办医院？有没有更多人来学医？这个层次才能看出是不是市场机制。

　　但在这个层面，我看不到市场机制在发挥作用。比如说价格，几千种不同的医疗服务，小到一个手术怎么做，看护每小时该收多少钱，都是政府在定价。另外，80%的医院院长由政府任命，人事编制要控制。

　　更重要的是，是否能创办新医院，也就是我们通常讲的“准入”，也是政府控制。

　　杨澜：您是从供求关系上来看目前

　　周其仁：这点也让我大吃一惊。我观察到医院排队很长，认为一定是负责看病的人少，要看病的人多，那医生数量一定会有所增长。但查了数据后我很吃惊：1990年以后，能合格行医的绝对人数减少了。从卫生部统计的数字看，少了大概47000人。

　　但同时你会问，是不是我们国家没有后备医生资源。回答是：不是。1997年到2005年，医学本科学生增加了85万人。

　　那“准入”肯定有问题，而“准入”是市场机制非常重要的一环。

　　杨澜：您说在准入机制表现出来的现象是什么？

　　周其仁：比如说，民营医院要想设立是非常难的。我3年前在浙江等地调查。像宁波这样的城市，综合性民营医院大概也就3家。从卫生部的统计看，民营医院占医院总数不到20%。

　　而在北京，6年前就传说台湾的医院要在中关村开医院，但结果是没有开成。中关村那么多知识分子，不是没钱看病，而是觉得看病很麻烦，结果过劳死的很多。

　　当然医疗服务高度依赖品牌。谁也不知道他的来历，今天就来动刀，患者谁也不可能信任这样的医生。培养品牌有个过程。但从其他领域的经验看，开放是很有帮助的。很多已经有品牌的机构，你可以让它来行医。通过这种医院跟现有医院之间的合作和竞争，本土的民营医院就可以慢慢成长起来。

　　你想台湾王永庆可以办这么好的医院，他当年是为了纪念他父亲搞了这么个医院。我们这么大的一个经济体，就没这样的企业家。这个问题是在于我们没有制度空间和政策空间，不能让整个机制容纳更多的资源进来，参与竞争并增加供应。

　　另外，国外的医疗机构为什么不可以在中国开办医院？为什么只有一个中日友好医院？中英人民也很友好嘛，中德人民也很友好嘛。

　　杨澜：你曾经用过去政府招待所改变经营模式的例子来作为一个参照，以说明现在医疗的问题。您能不能再说一下？

　　周其仁：过去我曾经很长时间在农村调研部门工作，所以跟招待所打过很多交道。改革开放以后，政府的公务接待量比过去计划时代增加了很多，但政府又没有很多钱去负责公务招待费，结果政府的预算不够。招待所就得去赚钱，赚来钱补贴公务开支。

　　这个体制很像现在的医院。你看，现在的医院也要承担公务，也就是公费医疗这部分任务。但政府的钱又给得不那么够，怎么办？以药养医。

　　你看招待所问题是怎么解决的。当时为什么人家还要到招待所去吃饭？因为整个社会，吃也难住也难，对不对？没别的供应可选择，只好选择招待所。随着市场化，餐饮业、酒店业发展起来后，招待所就没客人了。

　　新药为什么更敢涨价

　　杨澜：我们不妨设想一下，如果您自己是一位中等规模医院的院长，那院长的经济学这本账怎么算法。

　　周其仁：我可当不了院长，我只是一个观察者。

　　在今天这种情况下，院长虽然挨了很多批评，其实是蛮不容易的。因为他像我们任何人一样，都在一个现实条件下工作，要满足这个满足那个。

　　通常说，如果有其他医院跟你竞争，你的行为会认真一点。假定这个问题解决，剩下比较重要的问题就是相对价格。一个医院里有几千种不同的活动，比方说各种各样的手术，医疗服务项目，并有不同专业的人，那你怎么给他调配的适当。

　　从经济学角度而言，非常重要的是相对价格要合理。

　　杨澜：你能给我们解释一下什么是相对价格吗？

　　周其仁：比如过去说，“手术刀不如剃头刀”、“打针的不如打气的”，就是在比较他们之间的价格。这种价格下，医生还会好好工作吗？

　　我刚才讲，我们的体制还是政府主导。政府当然说，老百姓看病看不起我更要管住价格。但物价局管价格也很辛苦，因为比价很困难。物价局定价格要算成本，要搜集资料进行平均计算。除此之外，现在国民经济变化如此巨大，参照系都在变动。据我调查的情况，医院正式的服务价格差不多十年才调一次，这怎能反应当今相对价格的情况呢？

　　另外，物价局也有物价局的压力。他不能让价格升得太离谱。如果一种药对应上世纪80年代有一个价，那这个价就成为了基数。现在往上涨得猛，不就影响指数了吗？

　　所以很多服务的价格还跟不上物价指数的变化，比如护理的工资。

　　杨澜：所以过去就有的药，现在价格只能卖得很低。但要改头换面申报成了一个新品种，就可以去报一个较高的价格。

　　周其仁：对，因为新药没有指数问题，再贵也是今天这个绝对数，定药价的人在这方面就会放松一点。再加上他拥有一定权力，就有腐败的可能。但就算没有腐败，用政府的手去定这么复杂的相对价格，也非常困难。

　　杨澜：院长必须寻找什么样的出路，来弥补不灵活的机制给他带来的束缚呢？

　　周其仁：实际上，院长是做了很多努力的，但结果是大家很有意见。比如说某个院长想把医生的价提高，他懂行，但是这个价不能由他定，只能由政府定。所以就只能搞“点名费”。这个“点名费”是合法公开的，医院来制订。后来“点名费”被好多医院取消了。我认为这是错的，因为这个相对价格客观存在。

　　杨澜：现在的“以药养医”，就是医生用从医药里获得的利润或回扣来保持自己收支的平衡或者获得比较高的收入，是吗？

　　周其仁：对，医护人员相对价格被压得太低，不能够获得正常合理的回报，所以他找一个出口，通过新药新设备新手段，来获得较高的定价。