医改遭遇的难题

　　央视《中国财经报道》4月9日播出“医改遭遇的难题”，以下是节目内容。

　　医疗是近来百姓非常关注的话题。今年1月，我们《中国财经报道》栏目举办了一个特别活动“CCTV2006经济生活大调查”。在这次调查中，“医疗”成为2007年百姓最期待改善的方面。眼下国家新医改方案尚未出台，但众多地方版本的医改方案已经陆续登台亮相。然而，就在百姓利益得到保护的同时，各地医改也遭遇到了种种意想不到的困难，出现的很多尴尬场面耐人寻味。像是今年3月，在广东的药品招标网上就出现了药商乱报价的“恶搞”事件，2分钱一粒的银翘片，药商竟然报出了99999元的天价，难怪有人感叹：对于医疗,每一小步的改革都会引起强烈的反应。那么各地医改推行过程中出现的这些问题，究竟能带给我们怎样的启示？百姓据此又会对国家医改方案寄与怎样的期待呢？为此我们的记者分三路对正在进行医改探索的部分地区进行了采访。

　　一

　　2006年5月，宁夏回族自治区推出了药品招标采购“三统一”的政策，受到全国瞩目。所谓“三统一”就是由自治区政府主导，对医疗机构用药施行“统一招标、统一价格、统一配送”。这种直接面对厂家招标采购的做法，被认为能够减少流通环节，杜绝商业贿赂，抑制过高的药价。2007年2月，记者来到宁夏进行了一番调查。在银川市一家三级医院记者看到，如今他们已经把1400多个中标药品的价格公示在墙上，药剂科负责人告诉记者，这次招标，降价幅度十分明显。

　　银川市第一人民医院药剂科副主任许大庆：“药品收入每个月可能要降一百万，每个月，全年也就是有个一千万。过去都说以药养医，实际上这个利润占医院也就是三分之一，实际上是以药补医，不叫以药养医。”

　　在宁夏卫生厅，药品招标采购领导小组成员蒋兴国告诉记者，执行“三统一”政策后，宁夏药价平均降幅达到了40.68%，县以下医疗机构药品零售价只提取5%的损耗，基本属于零利润。县以上的二级三级医院，只提取15%的利润。

　　宁夏回族自治区药招办副主任蒋兴国：“我们这次统一把价格，在我们宁夏全区范围内，我都是一个价格，你到哪家去都是这个价格，我们和国家，这次统一降价，降下来以后，对比了一下，我们的降价还是符合要求的。”

　　患者：“价格还行，我们还能接受， 挺满意的。”

　　村民：“价格在我们目前来看还是比较便宜，跟以前比好象便宜了。”

　　在对百姓随机采访中记者感受到了大家对于宁夏医改“三统一”政策的欢迎，但是进一步了解却发现，药价虽然降了，但是有些医疗机构却面临着严重的药品短缺现象。

　　宁夏同心县河西镇上河湾村村医田鸿瑜：“现在一招标以后，药品品种就不全了。刚招标的时候，基本上满足一半，50%。”

　　记者：“现在呢？”

　　宁夏同心县河西镇上河湾村村医田鸿瑜：“现在更少了，现在品种更少了。”

　　记者：“那少多少？”

　　宁夏同心县河西镇上河湾村村医田鸿瑜：“相比以前50%，现在更少到20%，因为现在有些品种没有，供不上。”

　　实际上不仅是这家乡村卫生室，从南部山区县市到首府银川，大大小小的医院普遍存在着不同程度的药品短缺。

　　银川市第一人民医院药剂科副主任许大庆：“最初20%，25%。”

　　记者：“什么时候？”

　　银川市第一人民医院药剂科副主任许大庆：“也就是2006年12月份。现在已经升到了50%几了，占一半，还没有达到很理想。”

　　宁夏同心县河西中心卫生院院长马占朝：“比如今天报20种，就能送来几种，不到10种，就这么个样子。”

　　宁夏同心县人民医院院长马登海：“据我们测算从去年11月到今年的元月份，我们的药品配送率没有达到30%。

　　二

　　宁夏当地医院的负责人告诉记者，造成药品短缺的主要原因是负责配送药品的企业不能按时按量给医院送药。根据自治区的规定，“三统一”政策推行后，医院需要的药品由两家企业负责配送，一家是宁夏医药集团，一家是宁夏邮政物流公司。药品配送直接关系到百姓的生命健康，那么作为配送企业为什么保证不了医院的用药需求呢？

　　对这个问题，药品招标采购领导小组办公室的负责人给出了这样的解释。

　　宁夏回族自治区药招办副主任蒋兴国：“配送企业它是中间方，中间方一家挑两头，一边是中标企业一边是医疗机构。中标企业要认它，对不对，还有市场规律呢，医疗机构也要承认它，对不对，这样它才能做好工作。我们原来选了两家配送企业，两家实话说都配得不理想。”

　　蒋兴国告诉记者，目前两家企业各负责全区50%的配送点。由于配送工作不力，他们决定再引入三家配送企业，加强配送能力。

　　宁夏回族自治区药招办副主任蒋兴国：“过去我们两家是画地为牢，等于是政府计划经济的一种配给方，你这块我这块，对不对，它配好配不好，你拿它没招，现在拉进三家，三家的话，初步是这样，先把原来它配的不好的那块区域拿出来。”

　　记者随后前往两家配送企业分别了解情况。这个现代化的药品仓储中心就是宁夏中邮物流公司，负责人告诉记者，他们本想凭借邮政网络运输的优势，拓展业务领域，但却陷入了进退两难的局面。

　　宁夏中邮物流有限责任公司总经理李卫民：“现在根据自治区药招部门的要求，我们要从固原地区的原洲区、西吉、泾源要退出，银南地区的青铜峡要退出，银川市的个别几个行业医院，比如说宁安医院要退出。”

　　由于配送率没有达到30%，按规定宁夏邮政物流必须让出这部分地区的配送业务，这占到了他们配送份额的五分之一。而让李卫民忧虑的是，如果当前存在的问题不能得到解决，他不知道下一步又要从哪里退出，配送企业到底面临着怎样的问题呢？

　　宁夏中邮物流有限责任公司总经理李卫民：“按照自治区政府要求的‘三统一’，应该是招厂家，不招商家。那么在具体的营运过程中，实际上有一些医药代表，一些经销商已经进来了，这些经销商进来以后，由于利益格局的变化，给我们不能及时地供药。由于我们进不到药拿不到药，所以我们给医疗机构供不到完全的品种。”

　　在宁夏邮政物流公司给药招办的一份请示报告中记者看到，仅众欣、闽宁、耀康等三家药品经销商就控制着198个药品，大部分从未给宁夏中邮物流供过货，而这三家企业正是新引入的那三家配送企业。

　　宁夏中邮物流有限责任公司总经理李卫民：“是掌握在后来进入的这些民营企业里边的控制的品种，那么他们也提到了，我要是配送企业了以后，我连我自己的药都不够用，我怎么能给你呢？”

　　没有货源如何配送？为什么直接面对厂家的招标，一部分药品会掌控在医药代表的手里呢？

　　宁夏回族自治区药招办副主任蒋兴国：“我们虽然是统一招标，我们只招厂家不招商家，但是他们有的企业生产企业来了，投了，投了标了，投完了以后，他委托当地的经营公司代理了，我觉得这个应该允许，因为市场经济嘛。我政府已经把价格降下来了，按照这个价格，只要谁能供上货就行了，有可能它们几家各自有一点品种，互相在观望。”

　　如果医药代表进入配送领域是符合规定的话，那么他们控制货源，不及时向自治区指定的陪送企业供货为什么得不到政策约束，反而要让配送企业来承担责任呢？

　　宁夏回族自治区药招办副主任蒋兴国：“这个东西你不能说，你不努力去争取，也跟我政府说，没有药，它不给我药，我政府招标完了我政府不可能有人找一家中标商你给它供药，那是它企业的事情。如果说这些供货企业存在种种方面的问题，市场上有这么多的商店，哪个商店都去找政府，我没牛奶了，你政府看有没有牛奶。对不对？”

　　一个看似简单的问题，如今却陷入了一个怪圈，医药代表不按规定供货，却得不到有效约束，进而将配送企业淘汰出局，医药代表与医疗机构被切断的链条重新又被修复。既然统一招标已经大幅压低了药价，医药代表谋求配送资格又是出于怎样的利益驱动呢？在另外一家配送企业，企业的负责人为记者揭开了其中的奥秘。

　　宁夏医药集团有限公司总经理曹生贤：“还有相当一部分药品，起码有三百多个品种，这三百多个品种，可能占了整个招标金额的40%左右，虽然300多个品种，它都是价格比较大的，都在民营企业手里掌握。他们现在把这些品种拿上以后，不给我们。他们给医院送，也没有配送资格，不给我们。”

　　曹生贤，宁夏医药集团总经理，他所在的这家国有企业曾经一度占据宁夏药品市场80%的份额。近年来，行业内民营医药流通企业所遵从的潜规则令他十分无奈。据他透露，在“三统一”过程中，医药代表并非是在招标后才介入，而是一开始就参与了投标。他们买断众多药厂的投标代理权，通过暗中联手，虚报价格，最终保住了一部分中标药品可观的利润。对此，医疗机构也给予了证实。

　　宁夏同心县河西镇上河湾村村医田鸿瑜：“比如三金片，现在我们市场最高零售价是9块5毛钱，现在他们招标药品价格是15块，反而比以前更贵了，更贵了，还不是贵得一般，贵得特别多。这是我们自治区中标品种价格目录，一部分药品价格太高了。”

　　记者：“你感觉大概有多大的比例药品反而价格提起来了？”

　　宁夏同心县河西镇上河湾村村医田鸿瑜：“有40%的药品。”

　　记者：“能高多少？最高能高多少？”

　　宁夏同心县河西镇上河湾村村医田鸿瑜：“能高一倍。有些药品，有些药品相当便宜，可是比例稍微大一点的那几个，那几个品种价格相当的高。”

　　田医生说，现在一部分常用药的价格反而比以往还要高，“三统一”给当地百姓带来的实惠其实也并不像想象的那么明显。而在宁夏医药集团曹生贤看来，正是因为部分中标药品还有比较可观的利润，导致了医药代表千方百计要谋求与医疗机构的再度联手。

　　宁夏医药集团有限公司总经理曹生贤：“药价的反弹这块应该说是必然的，市场持续地整治也好，规范也好，包括反商业贿赂也好，这都是医疗体制改革，它是一个综合的，那么民营企业恰恰在这些方面都具备，它的机制比较灵活，如果实行这种手段，再进行它们这种销售，经营运做，那无疑与我们国家医药体制改革也好，药品‘三统一’降价也好，都是相违背的。”

　　那么，这些医药代表究竟如何获得了配送资格？自治区药招办副主任蒋兴国告诉记者，引入三家新的配送企业一方面是因为现有的两家配送企业工作不到位，另外，医院也提出了这方面的要求。

　　宁夏回族自治区药招办副主任蒋兴国：“我们现在这三家配送企业都是医疗机构选的，你医疗机构为什么选它，都是给我们有报告的，将来你选择了，再配不上出现了问题你医疗机构要承担责任，你为什么选它？”

　　如此看来，医院和医药代表再度联手并非医药代表一相情愿，而作为两者之间的配送企业，承受着双重压力。在宁夏邮政物流公司退出地区的配送记录上，记者看到，医疗机构普遍存在长期拖欠药款的现象，过去8个月内回款率平均只有20%。而在宁夏医药集团，记者了解到，医疗机构拖欠药款已让他们举步维艰。

　　宁夏医药集团有限公司总经理曹生贤：“我们一年销售四个多亿，不到四个亿，外面欠款是1.6个亿。1.6亿的沉淀资金在这儿。像一些大的医院，包括一个吴忠市医院，每年的药品销售不到两千万元，就欠了我们一千万元。”

　　根据曹生贤提供的最新数据，截止到07年3月底，欠款余额又增加了6000万元，突破了2个亿。而2006年全年企业亏损了400万元。

　　三

　　按照宁夏新的招标采购规定，自治区的医疗机构向自治区药招办申报所需药品，由药招办统一进行招标，中标药品由配送企业统一送到医院，在这个过程中，药厂和医药代表是不和医院发生直接联系的，医药代表不知道、也没有办法证实哪家医院用没用、用了多少自己的药品。如果医药代表直接向医院进行配送，那么就有了二者发生利益交易的可能。一边是医院长期拖欠药款，一边是医药代表要求现款现货甚至有款无货，宁夏医药改革目前在配送环节出现了利益各方的激烈碰撞，而如何通过政策尽快消除三方的矛盾摩擦，使得百姓能够真正享受到看病不贵的实惠，是目前主管部门的当务之急。但是记者采访中发现，似乎宁夏医改已经离初衷越走越远。

　　针对两家配送企业的困境，主管部门一直没有给出一个正面的回应。而一个细节更引起记者的质疑。2006年12月1日，在宁夏县以下一级医疗机构“三统一”实施半年之后，二级医疗机构也正式启动。然而仅仅四天之后，固原市卫生局上报了一份申请，上面称，由于药品配送不能及时到位，特请示允许我市二级以上医疗机构暂按原采购渠道自行采购一个月用量的短缺中标药品。第二天，自治区药招办做出回复，批准固原市卫生局进行自行采购，同时，全区所有二级以上医院都享有同样的待遇。

　　宁夏回族自治区药招办副主任蒋兴国：“我们已经放这口子了，如果配送企业它确实配不上，我给你提了一百个计划，你只能配出三十个，那七十个那就对不起了，我就自采去了。”

　　记者了解到，目前宁夏二级以上医疗机构78家，他们的药品需求量占据着全区70%到80%的份额。如今自行采购的口子一旦打开，“统一配送”的主导地位实际上已经丧失，如果医药代表强力介入配送领域，一些人士担心，高价药受偏爱、低价药受冷落的现象又将死灰复燃。

　　宁夏中邮物流有限责任公司总经理李卫民：“根据我们实际这段时间运做情况来看，我们感觉过去医疗机构和医药代表或者经销商之间，应该说是形成了一种利益格局的，由于我们邮政的介入，打破了这种利益格局，我个人的感觉，目前为什么要产生一些回潮，就是他们有一种暗中的一种抵制。”

　　宁夏医改进程中遭遇到的重重阻力无疑在考验着政府继续推动医改的决心和智慧。而自治区卫生厅有关领导在今年的两会期间也做出了表态。

　　宁夏回族自治区卫生厅副厅长王炜：“各种干扰，各种利益集团的干扰，告呀，上诉呀，总的都是从多种环节，都是利益获得者。在社会上包括我们企业内人士也有这种担心，今年招了，明年是不是这样做了，甚至包括一些利益集团，他也认为我看你能给我走下去，但是政府下了决心，党委政府下的决心很大就是要搞到底，再一个就是建立一种长效机制，就是把这个事情一定要坚持做下去。”

　　宁夏自治区党委书记陈建国也曾多次做出明确批示：“某些中间力量暗中抵制，这个问题要研究，应采取坚决果断措施加以解决，保证惠农政策贯彻到底”。

　　四

　　以药品统一采购为核心内容的宁夏医疗改革，目前遇到的还不止药品配送不到位一个问题，由于政策切断了医疗机构以药养医的途径，还直接导致了很多医务人员待遇的下降。在当前“以药养医”几乎已经成为众矢之的时候，医务人员作为普通人，他们的生活和渴望又在多大程度上被社会所关注呢？医改如果忽略这个问题，又能够推行多久呢？

　　上河湾村的田医生，如今他正在从医12年来最艰难的时期。宁夏推行药品“三统一”改革，由于不能再靠药品获得利润，他的月收入从过去的800元一下降到了现在的300元。

　　宁夏同心县河西镇上河湾村村医田鸿瑜：“没利润的话，我们这下就没法过了，日子太难过了。其他的村医，据我知道，他们说的这种情况，干脆没法干了，干脆改行。”

　　记者：“那改革的时候政府不是也提出来要给乡村的医生要给一些补贴吗？”

　　宁夏同心县河西镇上河湾村村医田鸿瑜：“没有落实，目前还没有落实。只说过给我们补助一百块钱，一百块钱工资。”

　　记者：“老百姓得到了实惠，但是你们作为医生，自己的利益受到了伤害，你怎么看待这个事情？”

　　宁夏同心县河西镇上河湾村村医田鸿瑜：“我现在想起来，这些问题我一下也说不清楚。

　　可是我现在已经选择了这个职业，想丢弃也不可能，如果说工资再给我们提一下，我就可以乐意干下去。比如说药品不挣钱，可以从注射费或者输液费上适当增一点，一个月下来能够个七八百块钱，够个五六百、七八百块钱，政府再补贴个四五百块钱，下来就可以。”

　　记者：“觉得最理想的工资？”

　　宁夏同心县河西镇上河湾村村医田鸿瑜：“应该在一千二三百左右。”

　　记者：“一千二三左右？那这个差距还很大。”

　　宁夏同心县河西镇上河湾村村医田鸿瑜：“那大得多了，因为现在我们，不是说我们的工资一千二三，实际不高。但是如果在外面打工的话，这些农民外面打工一天好一点都能够四十块钱，每一天。像我们一个月50块钱工资干脆连车的油钱都不够。”

　　田医生告诉我们，这里的农村仍然十分贫困，向南几十里就是全国有名的特困地区——西海固。对于目前的困境，大医院或许可以通过适当提高治疗费来缓解，而对他来说却难以做到。

　　宁夏同心县河西镇上河湾村村医田鸿瑜：“那绝对不行，村民不接受，比如说你现在出诊你收一块钱。你收两块钱，村民肯定就不乐意了。”

　　田医生说，这里的百姓平时看一次感冒，一般只需要花上几块到十几块钱，即使这样还经常出现拖欠的现象。

　　宁夏同心县河西镇上河湾村村医田鸿瑜：“大约有好几千块钱。我们现在的收入下来以后，这些再一拖欠，我们的药品再没利润，再加上收入太低的话，也合不来赶干，我现在这上面全都是欠着的。”

　　记者：“从什么时候开始的？”

　　宁夏同心县河西镇上河湾村村医田鸿瑜：“有一年的，还有几个月的。有时候他们自己的日子也过不了。只能就是说来了再给他拖欠几天。”

　　记者：“那你自己能承担得了吗？这么大的一笔拖欠款。”

　　宁夏同心县河西镇上河湾村村医田鸿瑜：“我自己再想办法的，通过贷款或者通过别的渠道弄到钱，然后自己再想办法找别的收入再填补一下。”

　　田医生说，他从医12年了，只攒下一万多块钱，如今有将近一半借给了乡亲们。不过在他看来，村医的日子虽然过得不富裕，但却难以割舍这个职业。

　　记者：“我看你这有一个荣誉证书？”

　　宁夏同心县河西镇上河湾村村医田鸿瑜：“刚刚颁发的。”

　　记者：“2007年2月份，田鸿瑜，优秀乡村医生。是不是也是因为这个证书，让你决定坚持下来了？很在意这份荣誉是吧？”

　　宁夏同心县河西镇上河湾村村医田鸿瑜：“非常在意。这也是我这几年工作成绩，领导对我的信任。”

　　记者：“牺牲自己的利益。”

　　宁夏同心县河西镇上河湾村村医田鸿瑜：“所以我也没考虑一定要挣更多的钱，或者是咋样，只要老百姓能接受我，能理解我就行，现在自己最迫切希望的是，我现在干了12年，原来我爷，我爷原来也是老乡村医生，也干了三十多年，但是他们的待遇一直没有提起来过，到我这一代还是没有。我们现在如果说执行新招标的这种政策，必须要把我们的工资能提起来，如果没有工资的话，没人干。”

　　不过让田医生感到很欣慰的是，如今在政府的支持下，乡村卫生室的条件比以前改善了很多，病人对他也更加信任。

　　村民：“前一年他一直是在隔壁这个房子里面，地下都不是这种地板砖，那时侯都是那种土砖，灰尘比较多，给人不卫生，没那么干净，现在好多了。看病的话给人感觉像个医院了，放心了。”

　　如果说田医生是一个人在支撑着全村医疗服务的话，那么河西镇中心卫生院的马院长则是一个人承担着一个乡镇的医疗需求。

　　河西中心卫生院马院长：“我们服务确实是跟不上现在，人员太少，跟不上。”

　　记者：“如果要满足需要你们至少还要招多少人？”

　　河西中心卫生院马院长：“我们在编的现在是6个人，现在4个是后勤人员，一个是没证，现在有证的就我一个。”

　　记者：“应该配备多少人？”

　　河西中心卫生院马院长：“要按配的话，按比例来配我们应该配四十个左右医护人员，但是目前为止服务人员只能就是我一个。”

　　记者：“现在比如说缺人，还好招人吗？”

　　河西中心卫生院马院长：“不敢招，现在招人进来的话，工资发不下来了，待遇也比较差，乡镇卫生院，因为最起码要生活，光生活费都不够。”

　　记者看到，农村基层医务人员的生活因为医改受到了影响，那么大医院的情况又如何呢？同心县人民医院的马院长告诉记者，当前他们医院正在重建门诊大楼，几千万的投入，除了沿海省份一个对口援助单位的部分支持外，大部分还需要他们自己解决，如今药品一大块收入没有了，医院该如何经营让这位院长伤透了脑筋。

　　宁夏同心县人民医院院长马登海：“我现在面对主要的难题就是现在医院由于政府投入不足，我们现在这个债务，保证医院正常运转，保证人员的工资，还要维持这么大的建设，应该说是非常困难的。过去院长的任务就是经营医院和管理医院，所以说要经营就得要发展，发展没有资金就通过贷款，欠款、借款通过这块资金。”

　　记者：“现在你的债务有多大？”

　　河西中心卫生院马院长：“现在我的债务有1500万。”

　　马院长告诉记者，现在他的医院还有1500万的银行负债，最长的一笔借款已经有十几年了。他最大的愿望就是能按时发放职工的工资，大楼如期完工，尽量不拖欠配送企业的药款。或许马院长正是当下宁夏大医院院长们的一个缩影，“三统一”改革后，在政府投入不能及时到位的情况下，除了默默承担他们别无选择。

　　宁夏卫生厅副厅长王炜：“投入去年是加大的，从党委政府财政上都是加大的，宁夏财政是比较困难的，但关键就是你怎么去认识，过去都投到经济上或其他一些方面重点项目上，现在因为他更重视民生问题了，更关心群众的利益了，关心群众最现实的一些问题，最关切的一些问题，所以政府关键我觉得还在认识上，就在有限的资金来加大投入。”

　　而对于像田医生这样坚守在农村基层医务人员的待遇，又怎样得到保障呢？

　　蒋主任：“政府正在研究继续加钱。”

　　记者：“我听说原来有一个100块钱的补贴？”

　　蒋主任：“现在继续增加到，山区加到200块钱，将来给一个机制，将来跟一个乡村干部一样。”

　　据了解，针对医疗机构的补偿，宁夏自治区政府已经做出决定，2007年对乡镇卫生院，国家财政要全额拨款，2008年拨款额度要达到75%，2010年县级以上公立医院要实现全部拨款。这对于一个西部省份来说无疑是一个巨大的压力。

　　五

　　宁夏希望通过药品的集中采购、统一配送降低药价，解决“看病贵”的问题，其实“看病贵”不止体现在药价上，治疗费用不透明、乱收费也是造成目前医疗费用居高不下的原因。2005年黑龙江省哈尔滨市暴出天价医疗费事件，患者在医院住了67天，光住院费就花去了将近140万，平均每天花去2万多。这样极端的例子并非个例，2006年12月，深圳一家大医院在收取一位患者一天心电监护的费用，竟然计算出了27个小时的时间。信息不对称是造成这类问题的直接原因，能否改变这种现状呢，让我们到广西桂林去看一看。

　　今年春节刚刚过去，家住桂林的小骆和小刘夫妻俩迎来了他们的小宝宝。这个孩子是小两口结婚5年，通过人工受精怀上的，这让他们俩分外的开心。还有一件高兴的事，他们所在的这家医院正在实施的单病种限价让他们的医疗费用大大降低。

　　小骆：“我在电视上看见人民医院实行单病种限价，它的费用在桂林也是最低的，所以，我选择在这里生我的小宝宝。”

　　所谓单病种限价是将治疗一种病的方法和费用固定下来，低于收费标准的患者按实际费用结算,超过部分则由医院承担。按照人民医院定价，小骆剖腹产的花费最多也就是3200元，而以前，这个手术至少要花费四五千元。

　　唐院长：“从去年三月份开始，到今年，已经有1300多例患者，享受了单病种限价的医疗服务，可以讲我们医院，让利就差不多近一百万。”

　　这就是实施单病种限价后，剖腹产手术的项目费用详单，上面清晰地记录了小骆手术前后涉及的费用。

　　唐院长“我们测算的话，现在的最高限价这个费用，是比我们前三年的平均水平降幅了20%到30%，比桂林市的平均水平，单病种的平均水平下降20%左右。”

　　赶上单病种限价措施，对于家庭收入不高的小骆和小刘无疑是一件好事。她们因此节省了近两千块钱。但小刘心里也不免有些疑虑。

　　小骆：“当时也担心，这么低的价格，医疗质量能不能得到保证呢？”

　　小骆担心一旦限价，医院可能为控制成本，人为降低医疗服务质量。一些医生也表示，单病种限价后，可做可不做的检查都不做，能用便宜的药不用贵的药，这在一定程度上加大了诊疗的风险。

　　医生：“实施单病种限价后，可做可不做的检查都不做，医疗风险增大，这是我们很担心的。”

　　今年2月，广西区卫生厅下发文件，确定桂林市人民医院等7家医院进行单病种限价试点，并将逐步在全区推行。尽管目前限价的病种只有20多个，但可以肯定，单病种限价对于缓解看病贵问题是能够起到一定作用的。然而，当地一些医务人员表示，要想根本上降低医疗费用，必须要降低药品的价格。桂林虽然已经实行了几年的药品集中招标采购，但药品的降价效果并不明显。在桂林的一些药店经常可以看到拿着医院处方来买药的患者。

　　患者：“药店的便宜。”

　　记者：“大概便宜多少？”

　　患者：“我在那边去(医院)，这里(药店)大概便宜三分之一。我每次去医院，同样的药在那边是三十几块钱，这边(药店)只要二十几块钱、十几块钱。”

　　患者：“(医院比药店)至少贵百分之十几到百分之二十，有些还要更多一点。”

　　对于医院中相当部分药品与药店价格悬殊，医院方面表示，他们有自己的苦衷。

　　唐院长：“作为医院来说，医院执行的是国家统一的药品的招标价格，这是药品使用全部是经过国家统一招标进来的药品，所以说在这个基础上，在招标价的基础上，进行这个加成10%到15%，所以这种情况，有这种差异的话，并不是医院把这个药品的价格提高了，还是怎么的，事实上对于老百姓对这个是存在一些误解。”

　　负责桂林市药品集中招标采购的桂林市卫生局一位负责人承认，桂林市医院多数药品的价格是高于药店的。

　　桂林市卫生局康局长：“我们在06年也搞过一次调查，我们药品集中招标采购管理办公室，到药店去抽查了50种药品，抽查50种药品的话，其中三分之一是等于还是，我们医院有三分之一的药品的话，我们医院的药价是等于甚至是低于药店，大概有三分之二药品的话，药店便宜于医院。”

　　康美华告诉记者，为降低药品价格，从2000年开始，桂林市直属医院的药品都实施了集中招标采购，几年来取得了一些成效。

　　桂林市卫生局康局长：“通过这样一些措施的话，把这个药品招标的价格是降下来了。去年和前年比，我们抽了五百多个品种来进行比较，降幅的话都在20%以下。”

　　没能将老百姓感受最直接的药价真正降下来，也使得单病种限价让人多少有一些“治标不治本”的感觉。而对于医院药价普遍高于药店的情况，康局长坦言，招标过程中流通环节过多是其中主要原因。目前，桂林采用的是市级招标，来投标的都是药厂的二三级代理。他希望能够实现全自治区的统一招标，这样可以大大减少流通环节。

　　桂林市卫生局康局长：“由厂家直接到这个省里面招标采购中心来投标、报价，就不要，一个是减少了中介公司了，没有中介公司，第二个少收了千分之六的费用。另外的话就是，减少，相对来说减少了这个流通领域，不叫医药公司这个环节了。如果这个环节解决的好，那流通领域当中的话，这个费用的话就可以减少，既然减少了以后，医院里面就可以买到更加便宜的药品。”

　　六

　　桂林希望通过单病种限价和药品的集中采购降低百姓的医疗费用，但和宁夏一样，这样措施有效但也有限，桂林和宁夏在很大程度上可以代表西部地区医改遇到的问题，而东部也有东部地区的难题，比如在北京，大医院的看病难就是一个突出的问题。别的不说，经常路过协和、同仁等全国知名大医院的人都知道，每天早上这些医院的门口都会被病人乘坐的车辆堵得水泄不通。有人这样开玩笑，如果你想知道北京哪些医院最有名，只要看看医院门口的拥堵程度就能了解个大概。2006年，中国人民解放军总医院平均每天的车流量达1万多辆，这是一个什么概念呢？它相当于北京火车站春运时的车流量。

　　2007年3月，清晨8点，北京五棵松，进入门诊大楼一层，排队挂号的人挤满了整个大厅。焦急等待的面孔，遥望电子屏幕的神情，电子屏幕上跳动的数字。

　　中国人民解放军总医院副院长陈晓红：“我们医院的门诊量呢，应该是在北京还是很多的。一般的在八千左右，那么这个门诊量呢，应该说是一个中等医院的一周的门诊量。”

　　陈晓红，主管这家三级甲等医院的医疗工作，她告诉我们， 2007年前三个月，单日门诊量又突破了9600人。

　　中午12点30分，超声科。

　　中国人民解放军总医院超声科主任唐杰：“你们都看见了，这就是超声科的第一站。每天早晨我们7点半，这开始正式工作，那么每天中午12点半，就基本上开始接待下午的病人。”

　　B超是医院的一项常规检查。每天，唐杰和他的20名同事要接待700到800个病人，这个数字相当于一个中型医院一天要接待的病人总数。记者注意到，下午的超声检查预约已经开始，而这时，上午候诊的病人还没有看完。

　　中国人民解放军总医院超声科主任唐杰：“这就是4诊室，现在已经中午快12点半了，因为上午的病人的预约，到现在还没检查完。所以中午还继续在这里工作，一直工作到上午的病人完全彻底检查了之后，再进入下一个工作阶段。”

　　从2004年下半年开始，中国人民解放军总医院开始实行一项叫做“零预约”的门诊措施，改变过去中午11点半下班吃饭，晚上5点半关门的工作时间，要让绝大多数的病人能在当天拿到检查结果。

　　中国人民解放军总医院副院长陈晓红：“要‘零预约’，那么这个零预约对于科室来讲呢，他就要改变他的工作习惯，打破他原有的工作规律，他就是要弹性工作，只要有病人，他就有人在这儿值班，就要在这儿工作。所以这一点呢，我觉得我们这些复诊科室做得都非常好，基本上现在都能够满足病人的零预约。”

　　老百姓对看病难问题的另一个反映，就是住院难。即便全院的资源都在向医疗倾斜，床位还是非常紧张，整个医院每天的空床顶多有十张。而平均每天都有1500名需要住院的病人，等待解放军总医院腾出空床位。为了减少住院病人等床位的问题，医院也采取了不少措施。

　　中国人民解放军总医院副院长陈晓红：“我们的行话减少他们的，缩短他们的平均住院日，那么缩短他们的平均住院日呢，就意味着病人在院的时间要缩短，他的花费要减少。就为了这一点呢，你就要加大手术的通过，加大的手术的通过呢，靠什么，只能靠手术的床位，手术室的这个间数有限，你只有加大这个大夫的加班，靠大夫双休日、加排加班来完成这些手术。”

　　七

　　陈晓红副院长告诉我们，这些措施在一定程度上缓解了看病难的状况，但并不能从根本上解决这一问题。在每天前来看病的八千人中，有不少病人其实不需要来大医院，一些小型医院就可以诊治，但许多病人不管大病小病都愿意上大医院，造成大医院超负荷运营，小医院门庭冷落。今年各地进入生育高峰，北京市各大医院产科床位非常紧张，北京市卫生局3月1号公布的数据显示，全市三级甲等医院的产科的空床率只有11%；二级医院产科却还有一半床位空置着。不少病人不愿去小医院的理由是小医院的医疗水平不能保证，而且价格也不比大医院低多少。不过这个状况在有的小医院已经开始转变。

　　2007年3月，北京，上地医院。

　　记者：“你是从哪儿来的呀？”

　　产妇丙：“从河南。”

　　产妇乙：“我家是河北的。”

　　产妇甲：“我从安徽。”

　　记者：“安徽过来的？”

　　产妇甲：“安徽道蒙。”

　　记者：“那为什么想到这儿来看病啊？医院那么多。”

　　产妇甲：“因为这个地方挺便宜。”

　　上地医院院长王玲：“比方说一个感冒，我们可能就是30块钱左右，在其他医院是不可能的。在我们就把它，大夫开药的处方问题，不允许开大处方，你检查项目，感冒就是感冒的项目，不能查一系列的项目，这一下子就(把看病费用)给降下来了，透视5块钱，查个血常规10几块钱，开个药10几块钱，30块钱解决问题。”

　　上地医院，北京一家普通的二级医院。每天，这里都要聚集大量在北京工作的外地患者。由于这里看病费用低，许多人宁愿坐车花上一两个小时到这来。

　　产妇乙：“到我建病理那个时候吧，大概就是检查那些项目，包括心电图、验血呀，还有做彩超啊，一系列吧，就是在其他医院大概花那么多钱，七八百，在这儿花了400多块钱，我觉得，价格还是挺适合的。”

　　在北京，顺产一个婴儿的费用大概三千多块钱，剖腹产的费用更高，要八千到一万元。而在上地医院，顺产费用降低到一千块钱左右，剖腹产也只要三千多块钱。虽然上地医院所在位置比较偏远，也不是妇产专科医院，但去年这里接生了4200个新生儿，在北京所有医院中排名第三。许多外地来京的打工者口口相传，让更多人选择在这里看病。

　　上地医院妇产科主任：“从2006年这个医院就比较这么忙。因为它是一个流动人口定点分娩医院，所以它所有的低收入的人群和外地的人，特别的多，到这里人，因为他主要是海淀区，但是，周围各区县有极个别还有外地的，到这儿生。因为我碰到一个四川的。”

　　记者：“你一天的门诊量现在大概是多少？”

　　上地医院妇产科主任：“我们现在是200多。因为我们是四个大夫吗，平均是50多到60，可能礼拜日多一些，因为礼拜日，倒休，医生就多一些。”

　　2005年12月，上地医院作为北京第一家由政府完全出资开办的非盈利性医院，在海淀区正式挂牌。经过一年多的运营，上地医院日门诊量达到了700多人，一年来累计接诊患者15万人次。一年来，医院通过对各种医疗服务收费的让利减免，共计为患者节省医疗花费2000多万元。低廉的价格，让这家不起眼的二级医院，在北京变得家喻户晓。海淀区公共服务委员会副主任于小千告诉记者，政府对上地医院实行的是“收支两条线”的政策，医院按照政府制订的政策经营，政府对医院进行补贴。说的通俗一点就是医院缺多少，政府补多少。

　　海淀区公共服务委员会常务副主任于小千：“就是要让医院的收入与人员的工资继续脱钩，医院再多的盈余也是先上缴，然后政府再投入到对上地医院一些医疗设备的投入上。”

　　2006年，海淀区政府对上地医院的财政补贴约有1200万元，这对于每年有100亿财政收入的海淀区政府来说，不会造成太大的压力。不过于小千认为，在经济不发达的地区，想推广上地医院的“惠民模式”，会相当困难。

　　海淀区公共服务委员会常务副主任于小千：“一些中西部地区，也采用了惠民医院的形式，但因为财政跟不上，最后只能关门。”

　　据了解，2006年宁夏全自治区的财政收入只有110亿元，和海淀区一个区的财政收入大体相当，显然上地模式肯定不适用于宁夏这样的欠发达地区。通过对比几个地区的医改模式，我们发现各地的医改模式都取得了一定的成效，也有各自的局限性。卫生部部长高强最近表示，新的医改方案会在今年出台，各地的医改模式能够对新医改方案起到怎样的借鉴作用？新的医改方案又会采用什么样的模式呢？不久前，卫生部新闻发言人毛群安就这些问题接受了本栏目记者的专访。

　　八

　　卫生部新闻发言人毛群安表示，对宁夏以“药品集中采购”为核心的医改措施总体予以肯定，但从长期看还属于一个过渡性的政策。

　　卫生部新闻发言人毛群安：“宁夏在药品的采购和配送方面，应该说我们认为还是比较成功的，但是我们认为，目前它还不失为一个有效的做法。但是从长远来看，它是一个过渡性的，我们的目标是要建立国家基本药物制度，使绝大多数药品的生产、流通、使用，能够在国家的掌控之中。这样保证绝大多数药品的使用，它这个药品本身成本费用相对比较低，这样才能比较有效地缓解目前群众医药费用负担比较重的这个问题。”

　　毛群安表示，“以药养医”的经营模式改变后，医院运营费用短缺和医务人员待遇降低是一个突出的问题，对于全国15000多家公立医院来说，政府目前还无力给予充分补贴，未来医院筹资体制究竟会怎样，政府负担多大的比例，还需要在医改方案中做进一步的研究。

　　卫生部新闻发言人毛群安：“比如说我们给医院设计一个系统的经济运营政策，它的‘以药养医’的制度取消了，可能要施行收支两条线，医务人员的待遇问题怎么解决，你说应该高，多少叫高，这些都要通过实践，你说你设计好了，各级政府能不能承担，这都是问题，所以他需要进行试点，不断地调整完善，不同地区之间还可能有差异。”

　　毛群安表示，在新医改方案出台前，各地推出的医改措施将为新医改方案提供重要的参考依据，同时也为缓解看病难看病贵起到了重要作用。

　　卫生部新闻发言人毛群安：“比如说我们实行单病限价收费，我们推行医学检查检验的结果在不同医院之间的互认，我们规范医疗技术的准入，实行药品的集中招标采购，我们实行价格的公示，这些都有效地缓解了老百姓的医药费用负担(过重)的情况。”

　　对于目前有关医改模式的争论，毛群安表示，中国不可能采取国外的现成模式，中国特殊的国情决定了在近期不可能实行城乡一体的全民医保体系。

　　卫生部新闻发言人毛群安：“所以这个制度的设计，你不能说外国人家一分钱不花，这个那个，我们国家现在根本不可能提，一不能提全民免费医疗，这是无底洞。第二，中国的特点还有一个，城乡二元化的结构。如果我们提城乡一体化的全民医保，这可能是我们长远的发展，但是近期绝不可能。”

　　3月21日国务院常务会议，通过了《卫生事业发展“十一五”规划纲要》。“十一五”时期，要在全国初步建立覆盖城乡居民的基本卫生保健制度框架。解决看病难看病贵有了明确的目标，还需要一个过程，单一的方法也不可能解决所有的问题。关于医改，高强部长曾有一个生动的比喻，“医疗卫生的问题不是短时间内就能解决的，现在没有一个灵丹妙药，像安宫牛黄丸似的，吃下去中风就好了。我们医改的方子，应该像中医一样，好多味药配在一起来解决问题。”

　　本期主编：于浩

　　编导：国小刚 刘娜 吕振华

　　《中国财经报道》播出时间：

　　首播：周一22：03

　　重播：周二1：45

　　周日9：00