活体器官移植新问题

　　活体器官移植，准备好了吗？

　　医学器官移植需求量越来越大，传统尸体器官来源却越来越少，亲属间活体器官移植将成为未来器官移植的主要方式。但是，活体器官移植关系一个健康人和一个病人的安危，手术风险也随之增加一倍。手术前的伦理和风险审查，变得更加重要。

　　撰稿／黄 祺(记者)

　　一个手术与一个家庭

　　陈军才40多岁，正处于一个男人的黄金年华，但在很长一段时间里，他只能躺在病床上，时刻接受命运的考验。他患上了重症肝炎，病情危急，需要立即做肝移植手术，三四天过去了，没有志愿者捐献肝脏，手术无法进行。

　　在上海仁济医院肝移植中心，像陈军这样适合肝移植手术、等待肝源的病人，常年维持30名左右。传统尸肝移植，是把已故志愿者的整个肝脏作为供肝移植给受者，代替受者病变衰竭的肝脏发挥功能。相对于需要肝移植的病人人数，尸肝的供应量非常少，病人们都在等待，希望能够等来挽救自己生命的肝源。

　　“病人至少要等上3个月，有的更长，才可能有肝源到来，很多病人还没等到肝源就已经去世，或者病情发展到无法做肝移植手术，”仁济医院肝移植中心副主任夏强教授说：“每年中国适合肝移植手术的病人中，大约只有百分之一最终得到肝源完成了移植手术。”

　　陈军也是今年那30多名病人中的一员，和每一个病人一样，他不想成为百分之一之外的不幸者，但他的病情，已经不能继续等待。就在陈军站在了生命的悬崖边，一家人感到绝望之时，医生给了他们一个建议：亲属间可以进行活体器官移植，这也许能给陈军一条新的求生之路。

　　一个家庭中，用一个健康人的部分器官，去挽救另一个人的生命——这是一个无奈之举，但也证明了亲情的伟大。陈军妹妹得到这个消息，立即表示愿意捐献自己的肝脏。“哥哥从小对我很好，我一定要救他，我唯一的要求就是尽快手术。”妹妹说。

　　妹妹的决定给陈军父亲带来了巨大的压力。一边是重病的儿子，一边是心爱的女儿，任何一个人的闪失，都会成为他生命中不可承受之痛。父亲的顾虑是正确的，任何手术都不可避免地面临风险，没有医生可以宣称手术将百分之百成功。“肝脏就像一块充满血液的豆腐。”夏强医生介绍说。肝脏是人体最大、最重要的脏器，但也是最脆弱的器官。肝脏上密布细小的血管，任何失误都可能酿成失败。

　　“从国外统计数据看，活体肝脏供者，也有并发症发作的机会。”夏强说，这意味着，供者陈军的妹妹也有风险。

　　妹妹坚持手术，于是术前检查立即展开。经过医学检查，从生理角度看，妹妹是一个合格的肝脏提供者。但这还不够，伦理委员会还要审查：妹妹与哥哥的亲属关系是否属实、妹妹是否完全理解手术风险并愿意承担风险、妹妹是否完全出于自愿捐献自己的肝脏给哥哥。

　　经过两天的准备，通过了生理检查和伦理审查，手术终于开始。妹妹先被推进手术室，她的肝脏的三分之二被医生精确摘下，立即送到另一间手术室里。医生马上把这颗珍贵的肝脏植入陈军的体内。移植手术刚刚进行到一半，意外还是发生了。陈军突然上消化道大出血，情况危机。手术室外，陈军的父亲陷入痛苦之中：女儿的付出，难倒还不能挽回儿子的生命？

　　命运最终眷顾了这个家庭，陈军被抢救成功，妹妹也安然无恙。现在，陈军距离移植手术已经2个月多，他已经可以自由行动，只需要定期到医院检查和药物治疗。手术一个月以后，医生随访发现，妹妹被切除的部分肝脏已经长到原来的70%大小。

　　真的准备好了吗？

　　类似的故事还发生在肾病患者的家庭。相对于肝病，肾病患者人数更多，在上海中山医院器官移植中心，常年有300多名需要做肾移植手术的病人等待着肾源。面对肾源紧张的局面，医生建议一些患者家庭，可以选择亲属间的活体肾脏移植。

　　6月23日，三个家庭的亲属活体肾移植手术在中山医院里实施。一家是60多岁的父亲为儿子捐肾，一家是丈夫为妻子捐肾，还有一家是表弟为表哥捐肾。无私的亲情，让主刀医生朱同玉动容。三台手术顺利完成，术后一周，三个家庭的捐肾者和接受移植的病人，都正在康复之中。

　　“在欧洲，多数肾移植都是活体移植，在美国，2000年以后，活体肾移植的数量开始超过尸肾移植。”朱同玉医生说。朱同玉介绍说，活体肾移植缓解了尸肾源紧张的问题，让患者手术的机会增加，而且，相比尸肾移植，活体肾移植手术的术后效果更好。他介绍，根据国外的统计，尸肾移植10年存活率是50%，而活肾移植的10年存活率是70-80%。

　　对于肝移植来说，活肝移植可以让两台手术同时进行，肝脏摘取下来立即移植到病人体内，热缺血时间几乎能够控制到0，这对于移植效果会有很大的好处，供肝者和受肝者之间的亲属关系，也有可能减少免疫排斥发生的机会。“更重要的是，医生可以选择合适手术时间，在最恰当的时候进行移植，而不用像过去那样一直等待肝源，延误手术。”

　　随着尸体器官供应的日益紧张，和人们对活体器官移植了解的加深，活体器官移植的数量会逐渐增多，但这种变化也是“双刃”，手术风险由于健康人的捐献而翻倍。

　　“对于健康的捐肝者，手术只能成功不能失败，如果我们的手术出现问题，不仅给他本人和他的家庭带来压力，我们医生也会因此承受巨大的压力。如果从捐者身体上摘取的肝脏，没有成功地挽救患者，这个家庭也会蒙受打击，我们医生同样感到巨大的遗憾。”夏强说，活体器官移植其实就是一个高风险的手术，要求成熟的技术准备，还要求完善而严格的伦理审查，要让捐献者、接受者和医生都做好充分的准备。上海社会科学院博士生导师、伦理学家沈铭贤说，面对活体器官移植增加，伦理委员会应该更加重视捐献者的利益。

　　我国法律已经对活体肝移植手术发布了相关的法规，为活体器官移植的适用条件和术前审查提供了规范。今年5月1日正式施行的《人体器官移植条例》中，规定“活体器官的接受人限于活体器官捐献人的配偶、直系血亲或者三代以内旁系血亲，或者有证据证明与活体器官捐献人存在因帮扶等形成亲情关系的人员。”条例还要求严格的术前审查。

　　活体器官移植手术前的审查主要包括2部分：身体检查和伦理审查。有没有重要脏器疾病、血液疾病、待移植器官是否健康……医学检查将确定捐献器官的人是否适合移植手术。接下来，医院伦理委员会将审查捐献者是不是完全处于自愿将器官捐献给自己的亲属。

　　仁济医院院长范关荣介绍说，这家医院的器官移植伦理委员会，由临床医学专家、器官移植专家、律师和论理学专家组成，三分之二以上专家同意实施的手术，才能够批准实施。在讨论某一个器官移植手术时，本专业的移植医生，要回避讨论，比如肝移植医生不能参加肝移植手术的伦理审查。伦理审查中最重要的文件是捐献者书面的知情同意书和自愿捐献书，公安或者公证机构，还要出具捐献者和接受者之间亲属关系的证明。

　　“要确认捐献者完全处于自愿，其实并不容易。”夏强说。一次，一位30岁的女性提出捐献肝脏给自己的父亲，医生从其他亲属了解到，这位捐献者在家庭中受到压力，家人认为她是唯一能挽救父亲的人，而她自己还有一些害怕和顾虑。医生为了了解捐献者的意愿，告诉她，如果不是出于自愿，医生可以用生理上不适宜手术为理由，去给她的家人解释，让她免受压力。这位捐献者考虑再三以后，还是自愿地捐献了肝脏。

　　活体移植新问题

　　成立伦理委员会，对每个器官移植手术开展前进行严格审核，已经成为医疗机构开展器官移植的首要条件，活体器官移植的增加更让这个规定变得重要。上海市卫生局6月公布上海市获得

卫生部批准开展器官移植的11家医院名单，此后未列入第一批通过卫生部人体器官移植技术应用委员会审核的医院和指定开展人体器官移植的医疗机构(含军队医院)，一律不得开展人体器官移植。

　　目前，国内获得器官移植的医疗机构，都需要遵照相关法规，完成伦理审查后才能开展活体器官移植手术，审查一般至少需要一两天工作时间，随着活体器官移植手术数量的增加，伦理审查的工作量将大大增加。

　　以肝移植为例，自从1988年巴西医生Raia实施了世界首例活体肝移植以来，目前全世界实施的活体肝移植手术已超过1万例，其中亚洲国家占7000余例，因此，亚洲国家已走在活体肝移植这一领域的前列。在亚洲，日本、韩国和我国的香港、台湾地区发展较快，而大陆则相对滞后，目前活体肝移植的总数仅100余例。但随着技术的进步、大量的病人手术需求和日益紧张的供受体关系，使得我国大陆地区的活体肝移植近几年发展迅速，仁济医院肝移植中心堪称国内翘楚，自去年开始实施活体肝移植手术至今开展了23例。

　　对于肾移植，同样如此。对于慢性肾功能衰竭尿毒症病人来说，维持生命只能通过肾脏替代治疗，也就是说要么透析(血液透析或腹膜透析)要么肾脏移植。目前在仁济医院进行透析的尿毒症病人已超过500人。由于尸体肾来源极其紧张，这些尿毒症病人只能在日复一日的透析中等待肾源，不少人在等待中遗憾死去。据统计2005年上海市尿毒症在每百万人口中的发病率为275.4人，那么上海每年新增尿毒症病人达4000人，而每年上海的肾移植数仅1000例左右。仁济医院器官移植中心从上世纪90年代开始，进行了数十例亲属间活体肾脏移植手术。1999年底，从安徽来了一对夫妻，丈夫身患尿毒症多年，妻子一直陪伴在他身边，当地医生告诉他们只有做肾移植手术才能最终治愈丈夫的恶疾。夫妻俩慕名来到上海仁济医院器官移植中心，妻子坚决要求捐一只肾给丈夫，一周后医院成功给这对夫妻进行了活体肾移植手术，这是国内首例夫妻间活体供肾肾移植手术。今年仁济医院器官移植中心已完成活体肾移植15例，已接近了今年的尸体肾移植数。而上海中山医院器官移植中心2006年活体肾移植手术完成了21例，今年到目前为止实施了17例。

　　尽管如此，相比国外医院，国内医疗机构展开活体移植的数量还很少很少。据夏强医生介绍，近10年来国外的活体器官移植数量超过了尸体器官移植。夏强说，作为一名移植医生，期望越来越多地看到了父母子女、兄弟姐妹、夫妻间的亲情、真情和爱心。

　　不过，上海中山医院器官移植中心朱同玉也担心，未来，伦理委员会将会因此“忙不过来”，给医疗机构带来了新的问题。

　　朱同玉介绍说，在香港，只有非亲属关系的活体移植，才需要伦理委员会的审查。朱同玉在国外工作时，了解了国外医疗机构的做法。美国的器官移植中心里，也采取了类似香港的做法。除了非亲属关系的活体器官移植，如果是亲属间的活体器官移植手术，伦理审查由医疗小组成员完成，大大简化了审查过程，缩短了审查需要的时间。负责审查亲属活体器官移植的医疗小组内，包括内科、移植科医生、心理学家和社工，社工担负着重要的工作，他们负责调查供者的相关情况，提供伦理审查所需的资料。

　　朱同玉还认为，随着活体器官移植的增加，器官捐献者应该得到更多的福利，目前国内还没有相关的措施对捐献者提供更多照顾。他已经将相关建议提交主管部门，他认为，应该建立国家

医疗保险，提供给这些捐出自己器官的人。另外，如果捐献者不幸患相关疾病，比如捐肾者换了肾病，应该成立专项基金，保证他们的治疗。朱同玉说，从国家整体医疗资源的角度看，亲属间活体器官移植，节省了很多医疗资源，器官捐献者对此是有贡献的，国家应该为他们的健康负担更多费用。

　　夏强还提出另一个重要问题——活体器官提供者的心理状况。夏强说，对于供者，不仅要在医学上检查其生理上是否适合，还要了解他的心理情况。据日本的调查显示，活体供肾者几年后都有不满情绪，因为周围的家人都是围着受肾者(病人)转，并不十分在意供肾者的情况，使得供肾者情感上出现了失落。虽然供者生理上还是健康人，但心理上总有受过“创伤”的感觉，所以同样需要关爱。欧美国家已经提出实施亲属间活体移植的病人和供者一起接受门诊随访，一方面检查两者的生理问题，另一方面关注两者的心理问题。