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山东省直单位结束公费医疗 9月起纳入医保http://www.sina.com.cn 2007年07月13日01:57 大众网-齐鲁晚报
本报济南7月12日讯 省劳动保障厅、财政厅联合下发文件，决定从9月1日起，将中央、省属驻济企业及中央、省属驻济自收自支和企业化管理事业单位（简称“省直单位”）纳入基本医疗保险，公费医疗就此画上了句号。用人单位按时足额缴费的，其参保人员最快可从10月起享受基本医疗保险待遇。 此次纳入医保范围的主要包括两部分：中央、省属驻济企业及其职工和退休人员；中央、省属驻济经费自理和企业化管理事业单位及其职工和退休人员。离休人员不参加基本医疗保险，其医疗待遇不变，资金仍按原渠道解决。 基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳。用人单位以本单位上年度职工工资总额为缴费基数，按8％的比例缴纳，职工以上年度本人月平均工资为缴费基数，按2％的比例缴纳。9月1日前已经退休的人员，个人不缴纳基本医疗保险费。 职工个人缴纳的医疗保险费全部计入个人账户，单位缴纳的医疗保险费30％左右划入个人账户，其余部分用于建立统筹基金。 在门诊发生的符合基本医疗保险规定的费用，先由个人账户金或个人自付至上年度省直单位年平均工资的5％，超过部分由统筹基金和参保人员按比例分担；住院（含急诊观察室）发生的医疗费用，主要由统筹基金支付，设立起付标准和最高支付限额。 职工年平均工资、住院起付标准及最高支付限额等有关待遇支付标准，由省劳动保障厅会同省财政厅于每个医疗年度初公布。对于9月1日前进行医保登记的单位和个人，符合规定的工龄将被视为缴费年限；对于不按规定时间进行参保登记的，缴费年限的计算和参保人员的医疗待遇会受到影响。 新闻分析 省直单位职工如何看病 参加医保后，单位的公费医疗就此画上了句号，省直单位职工该怎么看病呢？ 三级医疗机构 个人负担２５％ 在门诊发生的符合医保规定的费用，先由个人账户金或个人自付至上年度省直单位年平均工资的５％。超过部分由门诊费用统筹金和参保人员按比例负担：在三级医疗机构发生的费用，职工个人负担２５％，退休人员负担２０％，建国前参加工作的老工人负担１５％；在二级及以下医疗机构发生的费用，个人负担相应降低５个百分点；其余部分由统筹基金支付。一个医疗年度内，统筹基金支付门诊费用最高限额为４０００元。超出部分通过建立企业补充医保等渠道予以解决。 承担起付标准 和住院费１５％ 统筹基金支付住院医疗费设立起付标准和最高限额。起付标准是指统筹基金支付前，先由个人账户支付或个人自付的医疗费用额度。一个医疗年度内，参保人员首次住院的起付标准：三级医疗机构为上年度省直单位年平均工资的４％左右，二级及以下医疗机构为１％左右；第二次住院起付标准减半，自第三次住院起不再设立起付标准。统筹基金支付住院费用的最高支付限额，为上年度省直单位年平均工资的４倍左右。 起付标准以上、统筹基金最高支付限额以下的住院医疗费用，由统筹基金和参保人员按比例负担。参保人员负担的具体比例为：职工１５％，退休人员１０％，建国前参加工作的老工人５％；其余部分由统筹基金支付。 大额医疗费用 补助金支付９５％ 为妥善解决住院医疗费用统筹基金最高支付限额以上的医疗费用，切实减轻用人单位和参保人员负担，建立大额医疗费用补助金，筹资标准为每人每月１０元，所需资金由参保人员和用人单位共同缴纳。 参保人员发生的超过统筹基金最高支付限额以上的住院医疗费用，由大额医疗费用补助金支付９５％，个人负担５％，上不封顶。 个人先负担 总费用的１０％ 参保人员因病情需要，需转往省外就诊治疗的，须由三级定点医疗机构提出申请，并经省社会保险事业局核准。转往省外就医发生的医疗费用，个人先负担总费用的１０％后，再按有关规定执行。未经批准转诊的，统筹基金不予承担医疗费用。 职工个人账户会有多少钱？ 个人账户金由两部分构成。职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部划入个人账户；用人单位缴纳的基本医疗保险费，暂按以下标准划入个人账户（见下表）。 实施基本医疗保险制度之后的前３年，有条件的单位应每年以参保人员本人上年度月平均工资或基本养老金为标准，为参保人员个人账户注入一个月的医疗费用作为医疗补助。 按照规定，个人账户用于支付门诊和住院个人负担的费用。个人账户本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承。统筹基金和个人账户有各自的支付范围，分别核算，不得互相挤占。一般来说，个人账户主要用于支付门诊医疗费用，统筹基金支付住院医疗费用；个人账户主要支付小额医疗费用，统筹基金主要支付大额医疗费用。 七种情况医保不予支付 ●在非本人定点医疗机构就医（急诊除外）所发生的医疗费用； ●不符合基本医疗保险用药范围、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准的医疗费用； ●因违法犯罪、酗酒、斗殴、吸毒、自残自杀（精神病除外）等发生的医疗费用； ●因交通事故、医疗事故以及其他应由赔付责任者支付的医疗费用； ●职工因工伤（含旧伤复发）、生育发生的医疗费用； ●出国、出境期间发生的医疗费用； ●其他按照国家和省规定不属于支付范围的费用。 本报记者 杨飞越 本报通讯员 赵永德
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