下月起城镇居民看病可参保 门诊报销比例更高

　　今天将召开的全市城镇居民医疗保险工作推进会，标志《无锡市城镇居民医疗保险暂行办法》正式实施。这一办法对参保对象、缴费办法、补助标准等都作了明确规定，将惠泽全市城镇60多万人，市区对象中以少年儿童居多，占76．9％。有关人士介绍，从参保人员医疗总费用测算，参加少儿大病统筹的门诊特殊病种和住院结报比例达45％，高于周边部分城市。市劳动保障部门有关人士昨日对《暂行办法》的具体规定作了解读。

　　参保对象与缴费期限

　　下月1日参保，10月1日起享受待遇

　　《暂行办法》规定，凡是户籍居住地在市区街道，并在城镇职工基本医疗保险制度、新型农村合作医疗和机关事业单位儿童医疗统筹制度外的以下居民均可按规定参加城镇居民医疗保险。具体对象分为三类人员：18周岁及其以下的少年儿童；男满60周岁、女满55周岁以上的老年居民；其他非从业人员。有关人士介绍，户籍居住地在市区乡镇享受城镇老年居民养老补贴的居民，也可以参加城镇居民医疗保险。

　　2007年度，市区符合参保对象的居民，在8月1日起至9月20日前参保并缴纳当年10月至次年12月费用的，从10月1日起享受居民医疗保险待遇；9月21日起至12月20日参保并缴纳下一年度费用的，从2008年1月1日起享受居民医疗保险待遇。以后年度每年ｌ0月至12月20日为居民医疗保险缴费期，在规定缴费期内办理参保手续并足额缴费的，从缴费次年的1月1日起自ｌ2月31日止享受城镇居民医疗保险待遇。

　　有关人士介绍，这次城镇居民医疗保险设置了两类险种，居民可以自愿选择。一是大病医疗统筹，指参保人员住院和特殊病种门诊医疗费用的统筹共济。二是基本医疗统筹，指大病医疗和普通门诊均实行统筹共济。上述两类险种由参保居民自行选择，一年选择一次。

　　筹资标准与补助对象

　　供养直系亲属参保，单位应给补助

　　居民医疗保险按规定的筹资标准，除财政补助外的其余费用均由本人或法定监护人负担。具体为：大病医疗统筹，少儿每人每年50元，老年和完全丧失劳动能力的居民每人每年100元，其他非从业人员每人每年350元。基本医疗统筹，少儿、老年和完全丧失劳动能力的居民每人每年300元，其他非从业人员每人每年550元。（今年个人缴费标准见下表）

　　有关人士介绍，财政将对18周岁(含18周岁)以下少儿(学生集体户口除外)和男满60周岁、女满55周岁的老年居民以及完全丧失劳动能力的其他居民，无论参加何种统筹均每人每年分别补助50元和250元。在《无锡市城镇居民医疗保险暂行办法》实施后，户籍从外地迁入本市的居民(少儿除外)，应居住满ｌ5年后，才能享受财政补助。

　　《暂行办法》规定，低保家庭人员，无论参加何类居民医保，均按大病医疗统筹的个人缴费部分全额由政府资助。

　　对职工供养直系亲属参保后如何缴费，《暂行办法》规定，凡符合供养条件的职工的直系亲属和独生子女参保缴费后，其个人缴费部分，职工所在单位应给予补助。其补助办法和标准由单位确定。

　　起付标准与相关待遇

　　10万元内费用"分级"报销

　　参加大病医疗统筹的人员，住院和门诊特殊病种治疗可享受以下待遇：每次住院医疗费用在居民医保基金住院起付标准(少儿300元、其他居民600元)以下部分由个人自付，超过起付标准以上部分和门诊特殊病种治疗的医疗费用由居民医保基金和个人按比例共同负担。具体标准是，年累计医疗费用在5000元(含5000元)以下部分，居民医保基金支付少儿50％、其他居民40％；5000元以上至10000元(含10000元)部分，居民医保基金支付少儿60％、其他居民50％；10000元以上至100000元(含100000元)部分，居民医保基金支付少儿70％、其他居民60％。超过100000元部分，居民医保基金不再支付。有关人士介绍，“门诊特殊病种治疗”是指参保人员在门诊进行血友病、再生障碍性贫血、恶性肿瘤、重症尿毒症透析、器官移植抗排异的药物治疗。

　　参加基本医疗统筹的人员，除享受上述大病医疗统筹待遇外，发生的其他普通门(急)诊医疗费用年累计在900元以内的(含900元)，居民医保基金支付50％、个人负担50％。超过900元部分，居民医保基金不再支付。

　　定点医疗与转院就诊

　　在社区治疗可享更多优惠

　　参保居民在定点社区卫生服务中心(站)就医，可以享受相应的优惠政策。参保居民在定点社区卫生服务中心(站)住院治疗的，不设居民医保基金住院起付标准，其发生的住院医疗费用直接由居民医保基金按比例支付；门诊治疗的，其发生的门诊医疗费在规定支付限额以内的由居民医保基金按60％比例支付。同时还可享受《卫生惠民服务工程实施意见(试行)》文件规定的其他优惠政策。

　　按规定，居民医保就医和费用结算实行定点管理。市区具有职工基本医疗保险定点资格的社区卫生服务中心(站)作为居民医疗保险定点医疗机构(以下简称定点服务中心)。参保居民首次参保登记时，应在定点服务中心范围内就近(户籍所在地或居住地)选择一所，年内不得变更。

　　参保居民患病，个人约定服务中心现有的诊疗项目、医疗技术能提供服务的，应持本人《居民医疗保险病历证》和《无锡市社会保障卡》(ＩＣ卡)，在个人约定服务中心就医，或由个人约定服务中心上门诊治；现有的诊疗项目、医疗技术不能提供服务的，由本人或家属持上列证、卡到个人约定服务中心办理转诊手续后(有效期3天)，转至市区具有职工基本医疗保险定点资格的指定医疗机构就医。

　　个人约定服务中心应就本中心(站)的服务时间和所能提供医疗服务的诊疗项目、医疗技术等情况，在个人定点服务中心约定后，及时告知参保居民，并签订医疗服务协议。

　　费用结算与个人垫付

　　家庭病床也可正常结算

　　参保居民在5种情况下，医疗费用需个人现金垫付后报销。具体为，参保居民参保缴费后因各种原因尚未领到《无锡市社会保障卡》(ＩＣ卡)就医的；参保居民在本市或外地(境内)急症在就近的医疗机构就医的；不满3周岁的少儿，到个人定点医疗机构指定的具有儿科诊疗科目的医疗机构就医的；转诊至市区指定医疗机构门诊特殊病种治疗的；长期异地居住(或就学)或因病需转外地(境内)治疗的。

　　对于因病情需住院治疗，而住院又有困难，又适合在家庭或敬老、养老等福利院中治疗的参保居民，可到个人约定定点服务中心办理相关手续，开设家庭病床，由定点医疗机构送医送药上门服务，以方便患者及家属。经批准开设家庭病床的医疗费用，按照住院医疗费用进行结算。

　　持卡就医与自理项目

　　持卡只可就医，不能到药店购药

　　城镇居民医疗保险在用药和医疗服务上，参照职工基本医疗保险药品目录(范围)疗服务项目和设施范围标准执行。参保居民只能持《社会保障卡》到个人约定定点服务中心或指定转诊医院就医，不能到药店购药。

　　参保居民在下列10类情况发生的医疗费用，居民医保基金不予支付。具体是，除急诊外，未经批准和办理相关手续在个人约定定点服务中心之外就医发生的费用；参保居民中断缴费期间发生的费用；城镇居民医疗保险用药目录和诊疗服务项目和设施范围标准外的费用；整形、美容手术；生育费用；出国、出境期间；因犯罪、打架、斗殴、酗酒、吸毒、自杀、自伤自残发生的医疗费用；蓄意违章、交通事故、医疗事故；违反法律、法规规定的其他情形所发生的医疗费用；其他不符合城镇居民基本医疗保险规定支付范围的。

　　记者郜国毅 实习生潘锦斐