社区卫生服务工作推动医改 尚需解决系列问题

　　“社区卫生主要是预防和治疗几种常见慢性病，对于首诊问题，现在提倡转诊，转到对口医院，只能说社区卫生改革在向好的方向发展。”北京市卫生局新闻办副主任马彦明表示。

　　“没有一刻能够停下脚步，像穿着红舞鞋，收不住脚。”韩铮铮，北京市德胜社区卫生服务中心主任，这样比喻自己现在的状态。

　　2006年2月21日，国务院公布了第10号文件——《关于发展城市社区卫生服务的指导意见》，把社区卫生服务看作是实现人人享有初级卫生保健目标的基础环节。北京市西城区的德外医院，就在这次大潮中成为西城区的第一个试点。

　　原在德胜门大街西侧的德外医院现在搬到了街对面，牌子也改为北京市德胜社区卫生服务中心。

　　从“四小龙”到社区卫生

　　人们曾把德外医院称作西城卫生 “四小龙”之一，上世纪90年代中后期，德外医院和别的医院一样忙于业务和收入，历年盈利。“那时在医院看病都来不及，哪有时间、精力进社区呢？根本不认识街道的干部。”一位德外医院老大夫告诉《第一财经日报》。

　　2003年的“非典”给德外医院带来了突如其来的重创，原本已积累了1400万元的德外医院，到了2005年韩铮铮出任院长的时候，仅剩了300万元存款，而每月支出就达250万元。

　　另一个情况是，此时西城区医疗资源分布极其不均，德胜街道有13万人口，但除了一个部队医院外，没有其他政府举办的医疗机构，而医疗需求急剧增长。

　　“在西城区规划前提下，二龙路医院迁址到德胜地区，着重发展肛肠专科，德外医院将转型为社区卫生服务中心。”西城区卫生局副局长陈新对《第一财经日报》表示。

　　2005年3月，韩铮铮正准备恢复往日“四小龙”的辉煌时，德外医院成为了西城区社区卫生服务试点。

　　手中拿着《北京市社区卫生服务中心(站)设置与建设规划》的通知，韩铮铮摸不到门了。

　　“社区卫生服务中心的建设原则、科室设置、设备配置等全出来了，我一看，整个全变了，这哪儿是医院啊，就是一个妇幼保健所！”韩铮铮想。

　　但西城区的卫生资源规划已箭在弦上，每个街道一个医疗机构，构建两级医疗卫生服务体系，一是综合医院和专科医院，二是社区卫生服务。虽然国家资金还没到位，前途还不明朗，但韩铮铮不得不接受转成社区卫生机构的事实。

　　社区卫生机构的财务核心是收支两条线，虽然工资费用基本都由政府保障，但人的业绩怎么考核呢？会不会回到原来的“大锅饭”呢？

　　“政府投入人年均4.5万元，若一天看一个病人，坐等病人，国家的钱就白投了，又造就一个计划经济下的‘大锅饭’，改革就等于失败了。”对韩铮铮来说，最重要的是找到合理的考核办法。

　　“人年均4.5万元，月均就是3750元。这3750元我不能全发了，只能发3200元，预留出550元做年终奖、季度奖、半年奖，还有节日补助。工资分为岗位工资和绩效工资，岗位工资占3200元的30%，70%是绩效工资。总收入一个月能差1000多元，甚至奖金就差近1500元。”

　　“只有事业才会留住人才，目前职工的工资比过去增长了9%。”2007年3月份，德胜社区卫生服务中心正式开始执行收支两条线。一条新的道路展现了出来。

　　第一道屏障

　　早在上世纪90年代末，社区卫生服务体系已成为一个重点，但由于措施不到位，收效甚微，社区并没有发挥出作用。

　　“社区卫生形成中心、站、团队、楼门院四层构架，医生直接进入社区，与每个家庭签订健康档案协议。”西城区有关官员告诉记者。

　　政府主办、收支两条线在于避免趋利倾向，但要完全把社区卫生服务纳入公益性范畴，第一步必须先整合区域卫生资源。

　　在西城区，有9家区属医疗机构，据规划，4家医疗机构必须整合，随后是公共卫生资源，原来的疾病预防控制中心和妇幼保健所、结核病防治、性病防治、精神卫生的管理部门进行整合，形成一个新型的疾病预防控制与健康教育中心。

　　实践的难度在于病人如何信任社区卫生机构的治疗质量，在于医生的水平。

　　西城区采取了“2+1”模式。医科大学毕业的本科生，先进入培训基地，进行2年系统化的学习，轮转各科室，第三年在社区工作，建立一种全科的理念。预防保健人员过去是直接工作，现在也放入基地。

　　“社区卫生人才比较缺乏，来源有四个途径，退休返聘、外地聘用、应届毕业生、培训全科医生。单纯靠培养较慢，必须由大医院进行帮带。”北京市卫生局新闻办副主任马彦明告诉《第一财经日报》。

　　记者了解到，北京各个区县现在都面临着人才这个大问题。

　　“改成社区服务中心后，医生走了很多。”东城区某社区卫生服务站的工作人员说。

　　而刚培训完的德胜社区的三个人，也走掉了。

　　目前北京的各个社区卫生服务中心，跟各大综合性医院签订了对口协议，从医疗资源上进行支持，每个医生每年有15天时间到社区卫生服务中心坐诊。

　　“社区卫生主要是预防和治疗几种常见慢性病，对于首诊问题，现在提倡转诊，转到对口医院，只能说社区卫生改革在向好的方向发展。”马彦明表示。据他透露，今年年底前，北京市的社区卫生全部施行收支两条线。

　　小杠杆欲“撬”大医改

　　东城区社区卫生改革较早，在初期的招投标过程中，一些本已谈下来低折扣的药品代理商在其他医院的要求下，又降低了折扣，这让卫生系统的官员感触颇深。社区卫生站零差率销售的方式的确开始作用于市场，不过被人们期望“撬动”医改的这个小杠杆要解决很多难题。

　　首先就是医疗保险体系。

　　“目前社区用药目录，能满足75%左右的用药需求。从去年底到目前近8个月时间，社区门诊量增加了近20%，6月底之前到社区就诊近26万人次，医疗费用下降比较明显，单处方费用下降了23.21%，人均次费下降了28.4%，药品价格比过去下降了36.1%，单是零差率销售，半年时间里就给老百姓节省了621万元。”陈新对《第一财经日报》表示。

　　在西城区的社区卫生服务中心看病，除了自付的部分，在社区站可直接报销，不用拿着报销单到医保所，再到单位报销。

　　而社区卫生的特点也凸显出来，“三短一长”——看病路途短、等待时间短、报销时间短、医生诊病时间长。医疗机构与此正相反，是“三长一短”——诊病时间短、路途长、报销时间长、等待时间长，形成了鲜明的对比。

　　“医疗资源整合后，要么到三甲大型医院，要么到社区，对于二级医院，除非你有着比较强的专科，否则很难生存下来。”陈新表示。

　　从目前社区卫生的发展现状看，双向转诊制度仅限在对口医院，对二级医院造成一定的影响，但是对于三甲医院，仅靠药品的价格似乎还不能产生多大影响。

　　目前特别是国有大型医院，在医疗管理上本身也还存在一些问题，特别是保险制度，对于医疗机构的监管包括分流病人方面作用不大。在国外，病人需先到社区卫生机构，否则报销不了，不能进入医保，是强制性制度。而我们国家现在还没有，后来出台的一些政策，在比例方面作了一些调整，到社区看病报销比例70%，到医院报销60%，差10%，可能对困难群体有些影响。(来源：第一财经日报)马晓华 陈姝燕