北京社区医疗卫生改革样本：医院无创收压力

　　上世纪20年代，一个美国人整日穿梭于北京繁密的胡同中。不几年，传统的“吉祥姥姥”(接生婆)和挂牌营业的阴阳先生或被收编或被取缔，以社区为核心的中国第一个“卫生示范区”建立。

　　此人叫兰安生(John B. Grant)，1921年受聘为协和医学院公共卫生系主任。

　　在疫病频发的时代，兰安生坚信预防医学一定要到居民中去。由他主导的“北平市卫生局第一卫生事务所”最初涵盖5万人，在今东城区。地段保健、医疗门诊与合同医院成为三级网络，经过协和等大医院培训的医生、护士被送进胡同，家庭病床、转诊制度、妇幼保健，甚至小孩子要不要吃糖丸都要负责。

　　80年后，2007年7月27日一大早，北京东城区社区卫生服务管理中心监控大厅内的大屏幕前，301医院副院长陈晓红突然问东城区卫生局副局长禹震：“从图上能找到我们大院的安大爷吗？”

　　“能！”随着输入姓名和鼠标点击，东城区地图中一个区域被放大，进而放大成其中一社区，最终几座楼房的样子出来了，一个“小蓝人”一闪一闪，点开他，陈晓红副院长看见了安大爷的全部病历。

　　大屏幕的东城地图被纵横分成了1593个小网格，上面密布着44个社区卫生服务站和82个全科医生工作室。这片土地就是兰安生最初工作的地方。

　　东城区投资开发出这套管理系统，现在，在监控室里，你可以掌握各个卫生中心(站)随时的门诊数量、病人信息、开药情况，甚至配送时间。用东城区卫生局副局长禹震的话讲，就是有医生故意经常开一种药都难，因为药品销售稍有异常，管理中心就可以暂停配送进行检查。

　　东城区用卫生资源调整、社区人员“吃皇粮”、药品集中采购和财务“收支两条线”等制度希望创立社区卫生的“新天地”。

　　原来的5家区属一级医院现在已经被整合掉了3家，人员“沉入”社区，大型医疗设备归入别的医院。不过整合对于医疗资源丰富的东城也不容易，

卫生部门、教委系统、本市的，还有企业主管的医院林立，它们的人事和财力几乎都与本区无关。

　　7月27日上午10点，北新桥街道海运仓社区卫生站全科医生安大夫刚出门送走一位病人，这位之前在第六医院工作的大夫现在工资由社区卫生中心拨发，但退休后仍归医院，他与医院和社区卫生中心签的是“双合同”。

　　安大夫每年能拿到3.5万元工资和约6000元奖金，卫生局测算后认为这是略高于本区一般医生收入的水平。禹震不但希望通过稳定的报酬留住这些其实还并不完全属于社区卫生管理中心的人才，更希望他们在这里“找到做大夫的感觉”，不再想回到奖金与处方挂钩的现行医院体系。

　　这和安大夫的感觉差不多。“以前在医院会多少惦记着创收，能用进口药就用进口药，现在没创收压力，哪个能治病又便宜就用哪个。”

　　大锅饭是可能出现的新难题，东城则以信息系统把如进家庭诊疗宣传保健和诊治病人等量化，作为考核依据，“这些指标里就是没有(创收)任务”。

　　2006年，正式启动改革的东城区也考虑过引进民营机构托管社区卫生站，有几个公司还上门来谈，不过卫生局提出它们必须和其他卫生站一样，免挂号费和诊疗费并执行“零差率”，对方一听就走了。

　　最初改革时东城区自己招标采购社区药品，还差点失败。“谈好一家以20%的‘明扣’给我们，但后来那些折扣出得少的公司就找到这家公司指责，那个公司差点不干了。”禹震副局长知道社区卫生也不可能脱离医疗大环境。

　　2006年底，北京对社区医院312种药品实行“零差价”招标采购，降价36%，但现在社区卫生站内的医保定点

药价也有的比药店贵，那是因为渠道和厂家不一样，规定是医疗机构必须通过“药批”(药品批发商)采购，无形中增加了成本。北京市将在今年全面推行社区卫生的收支两条线管理。

　　不过，一些省区市卫生系统人士向记者表示，光是降价36%，北京市政府每年就承担2亿元补贴，而这个他们无力支付，更别说那些先进的监控系统了。

　　“别看社区小，但面临的问题都触及到整个卫生体制改革，”一位地级市卫生局负责人对记者说，“我们做得有成绩但每一步都很艰难，它涉及医保政策、财政投入、卫生系统内部医疗机构政策等，还有利益和观念。”田毅 马晓华