细看市场的力量——宿迁的医疗改革之路

　　撰稿人：

　　CCER:严小洋 法学院: 张 展

　　周子彭 许宏峰

　　韩 伟

　　宿迁医改的理论探索

　　简单的说，我们认为宿迁医改的理论框架可归纳为：一般医疗服务的生产由市场竞争完成，医疗服务的需求通过政府 以转移支付等手段来调节，政府集中精力，把重心放在由市场无法独立完成的公共卫生、医疗福利和监管上来。

　　2.1医疗服务资源的种类、识别和消费

　　2.1.1按服务属性对医疗服务进行划分

　　我们知道在强调医疗服务的特殊性时，核心往往有两个问题，一是医疗服务所承载的外部性，二是医疗服务所需兼顾 的社会福利性。从这两个方面入手对医疗资源有一个直观上的认识，就成为本章分析的基础。

　　首先，我们根据所消费医疗资源是否具有较强的外部性，将医疗服务资源分为两类，一是“公共性医疗资源”；二是 “一般性医疗资源”。公共性医疗资源指的是当消费者消耗这部分医疗资源时，对社会其他人具有较强外部性的医疗资源。一 般性医疗资源则指消费者消费相应部分医疗资源时对社会其他人没有较强的外部性。

　　福利性医疗资源，指的是为了实现社会公平及道义目标，对弱势群体进行救助所消耗的医疗资源。由于公共性医疗资 源的消费，往往具有非竞争性和非排他性的特征。而对特定群体的福利医疗资源则不具备这种特性，这部分资源的消费更多是 转移支付消费或救助支付消费的形式；所以按照外部性的区分，我们把福利性医疗资源狭义地定义为隶属于一般性医疗资源、 体现社会公正，及救助意义的那部分医疗资源。

　　由此，从整个社会的存量来看，医疗服务总资源可划分如下图。

　　社会医疗服务总资源

　　2.1.2各部分医疗资源如何识别？

　　相对而言，预先区分公共性和一般性医疗资源确是一个相当棘手的问题。医疗资源是个笼统的概念，具体细化到医疗 服务时，就会发现其特征多种多样，甚至其所包含的细微属性也千差万别。幸运的是，我们有更好的方法来对这部分医疗资源 进行识别，而并不需要对公共性医疗资源进行提前划分。

　　2.1.3各部分医疗资源谁来买单？

　　医疗资源的消费者只有一个，那就是普通民众，而医疗资源的购买者却可以有多个可以是政府，可以是第三方保险机 构，也可以是民众自己。谁能更真实的反映这个社会的需求，保证社会的公平，谁就应该发挥作用。

　　最好的情形自然是民众有足够多的钱，社会有足够多的资源，那样民众就可以按照自己的需要来消费资源。可实际情 况是，特定时点下社会的总资源是有限的，无论是政府还是第三方保险机构所花费的钱，都是来自于民众。不同购买方式会对 消费者的行为会产生不同的激励作用，因此如何去设计合理的政策既保证效率又兼顾公平就成为一门很大的学问。

　　在这里我们留意到福利性医疗资源的存在很有诱导性，这部分资源仍然是一般性医疗资源，对其消费并不具有强的外 部性，因此其消费仍可通过在竞争性市场的购买完成。只是为了体现对弱势群体或者社会公正的考量，这部分资源的购买是通 过政府对消费者的转移支付完成。由消费者按其需求决定这部分医疗服务的种类。这样即可以避免政府直接替消费者选择服务 的效率损失的问题(医疗服务的消费者自身应比政府更了解自己需要什么)；同时购买过程中使用的价格仍然是市场的价格避 免了直接对医疗服务生产者补贴造成的价格扭曲的问题。政府充当的只是让社会财富转移部分至保证社会公平领域中，尽可能 的保证社会公平与效率的实现。

　　2.2医疗服务资源的生产和提供

　　上述的消费部分的讨论告诉了我们社会公平是我们关切的一个目标，下面我们就去考虑医疗资源的生产。

　　我们从消费的角度探讨过，有些医疗服务的消费具有非竞争性和非排他性的特征。可医疗服务的生产一般就不再具有 非竞争性和排他性的特征。因此如果存在竞争性的市场，那么医疗服务资源的生产完全可以由竞争性的市场完成。如果不存在 提供特定医疗服务的市场，那么“补位”的政府就应该出现。政府的“补位”也不应该“堵死”市场的准入，这样当某一天市 场产生的时候，政府就又可以全身而退，把精力投入到其它需要补位的地方。一些公共医疗服务的购买就是属于政府的“补位 ”，因为市场并不会有人愿意足额购买，比如“传染病宣传”，“公共防疫”等，这都是政府应该出力购买的服务。而生产方 如果存在这样的市场，那么就可以由市场来做，如果不存在这样的市场那这些服务的生产也应该由政府承担。

　　至此我们就可以开始使用“两步法”的框架来讨论医疗服务生产和消费的问题。

　　2.2.1效率与公平兼备的“两步法”

　　“两步法”最基本的思想，就是把“生产”和“消费”分开考虑。第一步，医疗服务的生产由市场完成，通过价格杠 杆来保证医疗规模和资源配比的有效性。第二步，在消费中，公共医疗资源的购买由政府完成，社会福利性目标直接由调整服 务消费者的禀赋结构来完成，购买行为的实施者仍然是百姓自己。

　　医疗服务的生产和提供可以由市场完成。一方面可以引入原先医院机构间缺少的竞争关系，以此来提高医院运行的效 率；另一方面，当医疗服务的供给量不符合社会最优量的时候，可通过医院是否产生超额利润来达到调节市场中医院数量。这 种调节比事前人为的计划，更加准确和灵活，符合市场的实际需求。而政府此时并不意味着无法监管医疗机构，相反其手段会 比以前盯住价格来的更为有效，当生产没有竞争时，政府唯一可控的就是医疗服务的价格，单纯控制价格具有非常大的误导性 ，因为价格应该是一个内生性的结果，如果把它变成一个可控的变量，结果会陷入越调越糟的境地。引入竞争后，政府恰好就 有了调控医疗价格的利器，可以通过改变医院间并购条件、放松或收紧相应医疗市场的准入门槛来调节使得市场越发能反映实 际的供给需求关系，价格由市场内生形成。

　　两步法的另一好处在于，让我们明白了“社会公平”，它背后隐藏的其实就是政府转移支付的那一部分医疗资源，而 具体的激励相容的措施在此框架下也变得具有可操作性。

　　2.2.2从“政府生产”到“政府购买”

　　福利性的资源有两种投入方式，一是将福利性资源投入到医疗部门，福利性体现在期望医疗部门降低医疗服务价格从 而给予病人优惠。二是将福利性资源直接投入到患者方面，由患者按照市场价格去购买医疗服务，社会的福利性体现在提高受 救助群体的购买力上。

　　我们稍微比较上述福利资源投入方式就能看出现实生活中，第一种方式扭曲了医疗产品的价格体系，并不真实反应医 疗产品的相对稀缺度。而第二种方式并不扭曲市场的价格机制，从而保证效率。

　　以上部分从理论上，为医疗服务的生产和配给提供了一种思路；在下面的章节中，我们将宿迁的结合实际情况展开分 析。

　　第四部分政府行为分析

　　4.1 宿迁市医疗改革主要措施与进路

　　4.1.1 宿迁市医疗改革的主要思路与理念

　　4.1.1.1 医疗服务的公益性与生产性

　　医疗卫生服务，不仅有一部分是带有公共性和福利性的行为，更有一部分是带有一般服务性质的社会生产行为，必须 坚持政府主导与市场机制相结合。一方面要在市场无法提供的公共性医疗资源生产方面，强化政府有形之手功能，集中政府资 金扩大公共服务；另一方面，要在竞争性的一般医疗服务领域强化市场机制，借助无形之手的功能提高服务效率。

　　4.1.1.2 “管办分开”、“医卫分策”的政府职能转变

　　政府职能应由“办医疗”为主向“管医疗”为主转变，政府行为与利益挂钩，卫生行政部门在医疗领域只充当“裁判 员”、“教练员”，不当“运动员”；在公共卫生服务领域，政府应该当集中财力加大投入，不断增强处理突发公共卫生事件 的能力和水平。

　　4.1.1.3 市场竞争机制与就医困境

　　鼓励社会力量办医院，扩大医疗资源总量，改善供求关系，用市场竞争机制降低医疗价格，同时通过建立社会医疗保 障体系，让老百姓有地方看病，看得起病。

　　4.1.2 宿迁市医疗改革的主要措施与方法

　　4.1.2.1 由乡镇“医防合一”体制到“一乡两院”新格局的转变

　　2000年，宿迁市在沭阳县进行防保体制改革试点，2001年在总结试点经验的基础上，防保体制改革在全市全 面推开。

　　4.1.2.2 社会资本进入医疗领域的社会办医新机制的建立

　　2000年初，宿迁市出台《关于鼓励社会力量兴办医疗卫生事业的意见》，支持民资、外资办医，改变政府单一投 入体制。

　　一方面，盘活存量，将全市122个乡镇医院和10个县级以上医院进行产权置换，通过民营化与股份制改造，使医 疗机构成为市场主体，置换资金全部再投入卫生事业，并向公共卫生领域倾斜，实现医疗卫生资源总量倍增；另一方面，扩大 增量，大力开展“招商引医”，社会资本向医疗领域集中。

　　五年来，通过资产置换、招医引资，扩大优质医疗资源总量，新办医院56家，通过社会化和股份制改造，使大量的 社会资本进入医疗领域。“靠大、靠外、靠强”成为社会办医的基本出发点与归宿。

　　数据来源：宿迁市卫生局

　　4.1.2.3 公共医疗卫生服务与保障体系的政府财力保障

　　2003年5月，宿迁市委、市政府出台了《关于加强公共医疗卫生保障卫生体系建设的决定》，市、县(区)政府 集中财力实施“521”工程，即建设实际五大中心(疾病预防控制中心、传染病防治中心、公共医疗卫生救护中心、妇幼保 健中心、血液采供中心)和市、县、乡、村配套网络，完善两大监督体系(医疗卫生和药品监督体系)和一个医疗保障体系( 城市职工医疗保险和农村新型合作医疗制度)。

　　卫生改革后，政府没有减少对卫生事业的投入，集中精力、全力建设公共卫生体系。

　　数据来源：宿迁市卫生局

　　4.1.2.4 卫技人才的基础保障

　　一方面，支持鼓励市内外医学人才领办、创办规模医疗机构，到能充分发挥作用、体现自身价值的单位工作，创造更 大效益；另一方面，规范卫生单位人事管理和人才流动管理。

　　数据来源：宿迁市卫生局。

　　2003年和2004年先后出台了《宿迁市医疗机构卫技人员管理办法》和《关于医疗机构全院人事代理的实施意 见》，建立市、县区卫生人才服务中心，所有医疗机构和卫技人员签订合法的聘用合同，在卫生人才服务中心鉴证，进行人事 代理，合法有序流动。

　　十年来，宿迁市的医疗机构卫技人员整体素质出现了大幅度的提升，各医疗机构的医卫人员结构也趋于合理和稳定， 人员流动和规范的人事管理保证了医疗卫技资源的合理布局。

　　同时，宿迁市区、各县的医疗机构总体人员分布也较改革前有了较大程度的合理性变化和改善。

　　数据来源：上两图数据源于宿迁市卫生局。

　　4.2 新医疗环境下的政府职能转变与定位

　　4.2.1 服务性政府的定位与政府监管

　　4.2.1.1 医疗行业的准入标准与发展规划

　　1)严格的医疗机构准入标准。宿迁市将医院发展纳入区域卫生规划，按照“控制数量，提高质量，规模办医”和“ 靠大、靠外、靠强”的工作思路，积极兴办上规模的医疗机构，扩大优质医疗资源，大力吸引先进的、有影响力的医疗机构在 本地发展，鼓励中校医疗机构联合兼并，形成规模办医，暂停部分小规模、低投入的医疗机构的建立。

　　2)规范的卫技人员准入标准。各级医疗机构中卫技人员必须具有职业资格，方可上岗职业。一级医疗机构业务负责 人必须具有卫生类中专以上学历或中级以上技术职务，二级以上医疗机构业务负责人必须具有卫生类大专以上学历或副主任医 师以上技术职务，一级以上医院院长原则上要达到医学大专以上学历，并经过专业管理知识培训。

　　4.2.1.2 医疗机构的政策扶持与激励机制

　　1)税收优惠与扶持。企事业单位、社会团体、公民个人均可依法申办规模医院，自由选择营利或非盈利医院性质。 非营利性医院的用地可申请划拨或政府零收益出让，其建设过程中免收建设规费的地方留存部分，服务性收费按最低标准减半 收取；按照国家规定的收费项目和价格取得的医疗服务收入，免征各项税收。营利性医院收入直接用于改善医疗卫生条件的， 自其取得执业登记之日起，3年内免征医疗服务收入营业税；对医疗机构自用的房产、土地、车船，免征房产税、城镇土地使 用税、车船使用税；恢复征税起前5年，税收地方留存部分先征后奖，6-10年减半奖励。

　　2)公共财政对办医制度的激励。从2006年起，宿迁市对在市、县(区)、乡(镇)固定资产投资(不含土地) 分别在5000万元、2000万元、500万元以上的新建民营医院，经有关部门考核认定，各级政府根据当地政府财力状 况，按出资额1-5%给与奖励，奖励资金用于添置医疗设备。

　　3)医疗保险向所有医院平等开放，规定所有医院为政府指定的定点医院。宿迁市的所有医院不论所有制性质、组织 形式、历史特征，只要没有违法违规行为，均可以依照程序申请作为新型农村合作医疗或城镇职工医疗保险定点服务机构，并 且均作为政府的定点医院，实行无差别待遇，以保证各个医院之间的平等竞争与发展，消除政府层面的羁绊与障碍，最大限度 的促进民营资本的发展和壮大。

　　4)对履行社会责任的医院给与补偿，充分体现医疗的福利性特征，并通过政府的转移支付最大限度的保障弱势群体 的利益。各级各类医院对无主病人、特困病人、精神病人等给予力所能及的救治，在重大公共灾害、事故、疫情等突发公共事 件发生时，自觉承担政府指令性任务的，各级政府按照“花钱买服务”的原则，予以经济补偿。

　　5)实施“以奖代投”，支持各种所有制医疗机构的发展。从2006年起，市级财政每年安排不少于100万元， 各县(区)财政每年安排不少于80万元，用于对医疗机构的“以奖代投”。其中，各县(区)“以奖代投”资金80%用于 对乡镇医院的奖励，重点奖励基础设施投入大、履行社会责任好、服务质量优、群众满意度高的医疗机构和对在乡镇医院工作 的医师(职业以上职称)的津贴。随着地方财政收入的增长，政府“以奖代投”的资金也在逐年的增加。

　　在上述政策的调控和保障下，宿迁市的医疗事业得到了较大的发展，民营医疗机构的队伍得到了壮大与增强，较同省 其他地区呈现出了较快的发展趋势。

　　数据来源：《江苏省统计年鉴》。

　　4.2.1.3 医疗卫生改革辅助措施的跟进与落实

　　1)保障改制医疗单位职工的合法收入。改制医疗单位职工收入总额与单位业务收入要相应同步增长，单位职工内部 分配实行档案工资和实际工资相分离。当按工资作为计算、缴纳社会保险费和计发退休费标准的依据。并且改制单位不得随意 辞退职工，允许每年减退非卫技人员10%，实行全员聘用。

　　2)建立完善医疗卫生单位职工的社会保障制度。所有改制、民营医疗机构职工必须按照国家和省、市有关规定参加 可企可事的社会保险，费用由单位和个人共同承担。对尚未参加养老、医疗和失业保险的医疗卫生单位及其职工，全部参保， 并及时足额缴纳各项保险费。

　　3)规范医疗卫生机构人事管理制度，民营医院聘用人员的身份可以与国有医院人员身份相对应，民营医疗机构职工 的资格认定、聘用、业务培训职称评审、晋级、调资、评优、职龄计算等于国有医疗卫生单位职工同等对待。

　　4.2.1.4 医疗卫生的行业自律与规范机制

　　1)建立完善医院考评体系，考评结果作为政府“以奖代投”的依据之一。建立医疗机构登记评审制度，定期对医疗 机构登记进行评审、复查，医院等级与医院收费标准挂钩。

　　2)建立医疗机构诚信和医务人员医德档案制度。建立行风建设和诚信服务考核制度，定期向社会公布，促进各级各 类医疗机构和医务人员规范性。对医疗机构诚信度低、综合考评不合格的要降低医疗机构级别，取消城镇职工医疗保险和新型 农村合作医疗定点服务资格，对医务人员违规行医、过滥检查等造成严重后果的，取消其行医资格，对收受红包，利用B超进 行非法台而性别鉴定以及医院管理人员接受商业贿赂等行为严格处理。

　　3)强化行业自律机制。充分发挥市、县(区)议员协会和医学会的职能，定期开展对医疗机构的检查评估和信息发 布活动，建立医疗卫生单位和医务人员信用等级和评估制度，使行业自律、诚信服务、崇尚医德成为医疗卫生单位和医务人员 自觉行为，提高公信度。

　　4)规范医疗广告发布，使作为市场竞争主体的医疗机构在保证自身营销需要的前提下，规范竞争行为，保障行业规 范。医疗广告的发布必须按照有关规定，经同级卫生行政部门批准、工商部门审查后方可发布。

　　4.2.2 公共卫生与防保体系的构思与建设

　　4.2.2.1 公共医疗卫生保障体系的构思与建设

　　把有竞争性的医疗卫生服务坚决推向市场，把非竞争性公共医疗卫生保障体系建设作为政府义不容辞的责任……

　　近年来，宿迁两级政府的公共卫生投入为1.02亿元，平均每年投入2034万元。

　　1)公共防保体系的全面建设。2003年，一个包括市、县、乡、村的疾病预防控制体系的建成、市区建立市妇幼 保健中心及县(区)建立妇幼保健所的建立、社区卫生服务站的完善，以及其他相关防治中心的发展，构筑了一个全面而完善 的医疗防保体系，。

　　此外，宿迁市的521工程还包括血液、传染病防治、公共卫生救护、卫生和药品监督、医疗保障等内涵。这些措施 的开展，使宿迁的公共卫生在一个广泛而多层次的网络结构中完善发展，不断壮大。

　　公共卫生与防保体制改革的结果是形成了以市疾病控制中心为龙头，县疾控中心为骨干，乡镇防保所为基础，村级防 保员为网底的四级防保体系。全市防保领域的卫生资产，由99年的0.41亿元，2006年上升到5.97亿元，占比由 8%上升到29.26%。基层卫生“重医轻防”问题得到缓解。市、县级公共卫生机构建设得到加强。

　　数据来源：宿迁市卫生局。

　　4.2.2.2 社区卫生服务体系的建设和管理

　　——社区卫生服务机构以社区、家庭和居民为服务对象，以妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人、贫困居民等为 服务重点，以主动服务、上门服务为主，主要开展预防、把配件、健康教育、计划生育技术服务、康复和一般常见病、多发病 的诊疗服务……

　　1)社区卫生服务部门的准入与布局。区辖社区卫生服务中心医疗服务部的审批，由辖区现有一级医疗机构向区卫生 行政部门(社会事业管理局)申报；区辖社区卫生服务站的审批，由辖区现有综合门诊部、个体诊所向区卫生行政部门(社会 事业管理局)申报。区卫生行政部门(社会事业管理局)组织专家评审，通过公开、竞争、择优的方式产生社区卫生服务中心 医疗服务部和社区卫生服务站，并报市卫生行政部门批准，由市卫生行政部门发放医疗机构执业许可证。县辖社区卫生服务机 构的审批，由县卫生行政部门负责，报市卫生行政部门备案。社区卫生服务中心公共卫生部和医疗服务部均为独立法人机构， 实行独立核算。

　　基本上每个街道(镇)或每3-10万人口举办一个社区卫生服务中心，每个居委会(村)设立一个社区卫生服务站 。社区卫生服务中心设公共卫生部和医疗服务部，公共卫生不要按照乡镇卫生院标准进行建设，房屋建筑面积不低于800平 方米。社区卫生服务中心公共卫生部卫技人员按辖区服务人口1/万的比例配备，令外增配一名负责人。社区卫生服务站要在 卫技人员中竞聘1名防保员。

　　2)建立社区首诊和双向转诊制度。社区卫生服务机构承担二、三级医院的一般门诊，、康复和护理等服务，方便群 众就近看病；二、三级医院要制定专门的职能科室和人员负责双向转诊工作，建立健全双喜那个转诊流程和处理规范，对转来 的患者及时提供选择科室、预约检查、组织会诊及安排住院等服务，同时将康复患者和诊断明确的慢性病住院患者转会社区， 并提供跟踪服务。

　　3)加大政府投入，积极开展税收优惠和价格政策。城市新增卫生投入主要用于社区卫生服务工作，建立城市基本公 共卫生服务专项资金，以购买服务的方式，对社区卫生服务机构提供的基本公共卫生服务进行补助，按照城市常住人口每人每 年不低于8元的标准补助，到2010年按城市常住人口每人每年不低于10元的标准补助。城市基本公共卫生服务专项资金 纳入县区财政预算，纳入专户管理，实行专帐核算。各县区财政部门要对社区卫生服务中心公共卫生部违纪人员按每人每年8 000元标准给予补助，对社区卫生服务中心主任安每人每年1万元标准给与补助，对社区卫生服务站防保员按每人每年20 00元标准给与补助，并纳入财政预算。

　　4.2.2.3 农村公共卫生服务体系的建设与发展

　　在公共医疗卫生保障体系及521工程的背景下，结合农村具体情况，宿迁市又推出了以下的相关措施，配合公共医 疗卫生保障体系的建设和发展。

　　1)村卫生室的基层工作责任。按照一乡两院的构思，乡镇卫生院负责农村的公共卫生职能，全面履行卫生规划、卫 生监督、药品监管及新型农村合作医疗管理等职能。村卫生室(社会卫生服务站)全面履行疾病控制、妇幼保健、健康教育、 计划生育技术服务、康复和常见病、多发病的诊疗等职能。农村社区卫生服务中心和卫生服务站为辖区内居民建立健康档案， 免费开展一类疫苗接种。

　　2)农村公共卫生服务专项资金的建立。各县(区)按照农村常住人口人均每年不低于6元的标准，建立农村公共卫 生服务专项资金，其中，省财政转移支付人均4元，县(区)财政配套人均2元(宿城区省财政转移支付人均3元，区财政配 套人均3元)，并将县(区)配套部分纳入财政预算，确保配套资金足额到位。农村公共卫生服务专项资金以购买服务的方式 ，主要用于乡(镇)、村卫生机构从事基本公共卫生服务项目的补助，其中对乡村医生的防保补助经费不低于30%。农村公 共卫生服务资金纳入财政专户管理，建立综合考核制度，专款专用，按照计划和进度，每月随工资下拨经费。

　　实施“以奖代投”，各县(区)财政每年要安排不少于80万元，用于对医疗机构的奖励，其中80%的资金用于对 乡镇医院的奖励。

　　4.2.2.4 医疗保障体系的构建与优化健全

　　1)继续推进完善城镇职工医疗保险制度，扩大覆盖人群。建立破产关闭企业退休人员和享受最低生活保障待遇的城 镇居民医疗保障制度。2006年底前，宿迁市将全市破产关闭企业的退休人员全部纳入了基本医疗保险。基本医疗保险费单 位应缴部分由其主管部门负担，各级财政兜底。对享受城镇居民最低生活保障待遇的人员，实行不建个人账户、单设统筹基金 的办法，建立住院统筹和大病医疗救助制度，统筹地区财政为每人每年补助240元，个人每年缴纳120元。

　　2)大力推广新型农村合作医疗制度，增强农民群众抵御疾病风险的能力。建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗 制度，解决农民因病致贫、因病返贫问题，实行农民个人缴费与政府资助相结合的筹资机制，并全面启动和开展农村大病合作 医疗。

　　在充分总结沭阳县新农合实施情况的经验教训基础上，2004年，宿迁市政府将新农合扩大到全市所有县区，当年 全市参加新型农村合作医疗的农民有314.29万人，参保率达79.8%。政府出钱为农民建立医疗保障制度，将钱直接 补到老百姓头上，并逐步提高保障水平。2006年，参合农民增加到343.57万人，在个人负担数额不变的情况下，省 政府加大补助力度，人均标准提高到50元。

　　凡参加新型合作医疗的农民在村(居)定点医疗机构就诊，免收挂号费、注射费、出诊费，且药费报销20％。在乡 镇(街道)卫生院就诊，药费报销20％。生病住院，经审核后可报销的医药费从1元起即可按比例报销，最高每人一年可报 销2万元。参合农民在医院就医费用当场结报。

　　“新农合”的运行，让越来越多的农民看上了病。截止2006年7月底，全市新型农村合作医疗共筹集基金106 42.3万元，发放补偿金5639.64万元,直接受益农民110.82万人次。对于那些参加合作医疗但当年没有发生 医药费用的农民，宿迁下辖的宿城区规定，对未享受医药费补偿的每户安排1人进行免费常规体检，共有1.1万余名农民享 受免费体检，这项措施让看病和没看病的农民都得到参加合作医疗的好处。

　　据了解，在新农合取得良好成效之后，宿迁市政府即将采取措施为全民医保覆盖的实现补上最后一环。计划从今年1 0月1日起，全面实施城镇居民(包括少年儿童和中小学生)基本医疗保险制度，按人均不低于150元/年标准筹集，其中 一般居民财政每人每年补助不低于90元，个人缴费不低于60元；城镇低保对象、重度残疾人等困难居民，财政每人每年补 助不低于120元，个人缴费不低于30元。切实推进“全民医保”的全面实施。

　　医院状况分析

　　5.1全市医疗机构资产规模状况分析

　　5.1.1医疗资本总规模迅速增长

　　经过这几年的改革，宿迁市的医疗资源面貌焕然一新。1999年底，宿迁市仅有医疗卫生资产4.95亿元，其中 医疗资产4.54亿元，而防保资产0.41亿元仅占8%。当时的卫技人员8332人，人均医疗卫生资产和千人拥有卫技 人员处在江苏省最后一位。

　　截至2006年底，宿迁市共新办了59所医院，医疗卫生资产是改革前的4.12倍，资产总额年均增长维持在两 位数，全市医疗卫生资产已达到20.4亿元。

　　? 图131996年-2006年间宿迁市医疗卫生总资产增长情况

　　数据来源：宿迁市卫生局

　　值得一提的是，在实行“医卫分策”后，政府着力负责的公共卫生方面的力量得到加强，医疗卫生总资产中防疫保险 资产的比例显著加大。由1996年的0.26亿增加至2006年的5.97亿，比例也由最初的7.1%上升至29.2 6%。

　　5.1.2民营医疗卫生资产重要性上升

　　医疗资产的构成状况也值得关注，1999年全市政府医疗卫生资产为4.89亿元，占全市医疗卫生资产的98. 8%；而民营医疗卫生资产0.06亿元，仅占全市医疗卫生资产的1.2%。到了2006年底，民营医疗机构的资产已经 达到了13.71亿元，占全市医疗卫生资产的百分比上升到67%。

　　这种趋势在图5中显现得很清楚，民营医疗资产已经超过政府医疗卫生资产，反映出社会资本作为医疗市场的主体作 用开始显现。

　　5.2引入市场竞争对医院层面的影响

　　5.2.1医院的生存竞争和成本控制

　　一句“产权置换”使得医院作为一个市场行为的主体，其赖以生存靠的是客源——病人前来就医的收入；医院一方面 想去扩大收入，一方面也注意控制成本。作为一个市场主体，医院更加有动力去压缩成本，首当其冲的就是其冗员带来的巨大 成本支出。

　　据统计改制前，宿迁市医院中“吃公饭”的非卫技人员占到整个编制的40%以上。但医院改制后，这个比例下降到 14%左右。医院为私人所有后，资方有动力赶走这些冗员，非卫技人员比例在改制后也一直处于下降状态。这里面还有些小 细节：

　　专题一:精简冗员与非卫技人员比例问题

　　改制前的医院属于传统的事业单位，而乡镇卫生院的职位更曾被看作乡村一级的肥缺，招揽了很多吃公家饭的闲人， 但凡有点社会关系的人都往里钻。甚至很多人依靠关系占据了医疗技术职称，倒使得真正懂医行医而没有关系的人没了名额， 卫生院成了名副其实的养老院。每年收入加上财政补助连支付员工工资都不够，比如宿豫县(后升为区)改制前三年(99、 00、01)卫生系统人员平均只能拿档案工资的50%。大量的冗员导致人浮于事，也为政府带来巨大的财政包袱。

　　图14宿迁市医卫行业人员构成变化情况

　　数据说明：上图数据来自宿迁市卫生局，其中改制前非卫技人员比例低于40%，原因在于很多管理职位的“闲人” 占据了卫生技术职称。

　　以宿豫区顺河镇医院为例，改制前的顺河镇卫生院在职员工62人，其中非卫技人员高达50%，若加上退休人员则 有60%。而相对应的现实却是，医院实际营业额每月最高从未超过8万元，三年平均年收入仅为86万元，人均月工资36 0元，最高不超出500元；它处在全县同类医院中等水平，类似的原因使得绝大多数多数乡镇医院入不敷出成为普遍现象。

　　顺河医院2002改革至今，卫生技术人员已占到80%。当然政府为防止变革太快导致大规模失业，以及可能引起 社会不安定因素，规定医院改制时，医院职工原有身份不变、档案工资不变、职称和调资晋升不变、原有养老保险金(现为个 人账户)缴发途径不变。以顺河镇医院为例，实际操作时，医院往往“选择性”地提高技术骨干工资，并逐步提高医卫技术人 员的地位，扭转以前管理、后勤岗位的优势地位。由于原来工资水平比较低，众多“吃皇粮者”看到自己仅维持在原有水平上 ，而周围的人工资迅速涨上去，往往会“坐不住”，甚至会主动请辞，由医院一次性买断工龄。

　　这大大节约了医院的运营成本，好的办事氛围也提高了医院的效率。目前顺河镇医院年收入平均在130万元，职工 平均三年工资为880元/月。医疗骨干均不低于1500元/月，最高有2200元/月。

　　同样的情况也存在于县级医院。以沭阳人民医院为例，改制后先后撤销了政秘科、审计科、设备科、总务科、保卫科 、药材科等，而将其职能整合划归到后勤、采供供应科等部门。精简冗员后不仅减少了成本，也提高了医院的办事效率。

　　沭阳县人民医院综合改革方案中明文规定：“应聘卫生技术岗位必须具备相应的专业学历或规定的资格条件，非卫生 专业技术人员不得参加应聘卫生技术岗位，已在卫生技术岗位的必需转岗；从严控制员工增长，未经董事会批准不得新招员工 。”改制前的沭阳县人民医院共233名职工，其中19个无执照(安插进来的冗员)，38个职业助理医师；现在总人数增 加到362个，职业助理医师只有19个，无执照人员减少到7个，对上岗人员严格把关。

　　对成本的控制不仅仅限于人员支出方面，对药品进价等成本的控制也在加强。医院的大股东往往亲自管理药品进货， 使得药品回扣现象彻底消失。问询民营医院的药品回扣问题，在宿迁已被当作笑话看待(沭阳县人民医院张汉乐董事长语)。

　　此外，由于很多骨干医生成为医院的股东，红包现象也减少了。医院为引进人才、培养医疗骨干忠诚度，往往吸纳他 们入股；作为股东的一员，医生从医院发展壮大的过程中分得好处。特别是像钟吾医院、仁慈医院这类股东全部由骨干医生组 成的医院，股东们“不需要”也“不愿意”拿红包；为了多拿那一小份，导致被同伴排斥甚至清除出去得不偿失。

　　医院的效率提高还体现在对原有资源的挖潜，这一方面包括激发医卫人员的积极性，也包括对原资产设备等的利用上 。比如1999年，124个乡镇卫生院资产负债率48.8%，床位利用率20%，资源闲置状况严重，人浮于事使得卫生 院的效益很差，有三分之二乡镇卫生院工资不能正常发放，面临生存困难，也造成医疗资源的极大浪费。顺河镇卫生院病床数 改革前后一直是30，但使用率已由20%提到现在的60%，目前职工人数减为32人，门诊量却上升到25-30人/天 ，是以前的两三倍。这得益于医院的服务质量上升、以及价格下降到群众愿意接受，造就了更大的市场，从而提高了资源的利 用率。

　　5.2.2市场竞争和医疗服务的价格发现

　　我们谈到产业竞争，第一概念往往是有新进入企业，继而是相类似的或重复的建设，然后各方杀价乱作一团，然后是 检验是否有期望中的效率提升。实际上各医院的扩大投资、诸如“医武竞争”一类，单从外表看不出到底是重复建设还是真实 的市场需要，也很难说清到底是浪费还是有效率。但从现实角度讲，市场竞争至少提供了一种竞价的机制，把成本显示出来， 不管是通过价格比较、还是同等价格上的产品和服务质量的比较。

　　这是一个难得的信息披露的过程。正如购买电视时，消费者不会去过问究竟什么是等离子、以及如何制造这类问题一 样，病患真正关心的并不是究竟怎么去治病，而是哪里能治好他的病，以及哪里更便宜、效果和服务更好。

　　市场最大的功用恰恰在于通过竞争实现优胜劣汰，迫使其行为主体——医院不断审视自身的行为，改掉“事业单位” 的人浮于事等顽症以不断削减成本，在优胜劣汰中逐步提高效率。医院在竞争中逐渐学会适应市场、让市场这只无形的手去规 范医院的行为，使其运作更有效率。而市场竞争在迫使医疗机构提高效率的同时，也使得服务的价格贴近其社会成本。反观公 有体系下的医院，往往成为一个成本无法清算的黑洞。

　　这种成本可能包括前面提到的人力成本、药品回扣和红包导致的隐性成本，还包括各种浪费、无效率所产生的机会成 本。市场竞争在医疗体系内引起的变化，和其他行业国企转制前后的变化存在一定的普遍性，这里不去一一列举。

　　专题二、竞争对价格的降低和需求扩大

　　以沭阳人民医院和县中医院为例，这两个邻居的表现证明了市场的巨大力量；竞争使得医疗成本的最终表现——医疗 服务的“出厂价”也降低。

　　表1沭阳县人民医院部分指标及与全省平均值的对比

　　沭阳县人民医院主要经济指标

　　项目名称 2002年 2003年 2004年 2005年 2006年

　　年业务收入(万元) 4918 5854 6754 8140 9437

　　门(急)诊人次(万人次) 24.88 25.45 25.30 28.11 30.26

　　住院病人人次(人次) 9614 11362 14407 15673 17682

　　住院病人平均费用(元) 2832 2823 3008 3046 3292

　　全省平均值 3741 4306 4806 NA NA

　　住院费用与全省平均比值 0.76 0.66 0.63 NA NA

　　门诊平均处方值 46 44 39 46 46

　　全省平均值(元) 94 104 109 NA NA

　　门诊处方与全省均值比值 0.49 0.43 0.36 NA NA

　　数据说明：数据来源于沭阳县人民医院，表中数据经过四舍五入处理。

　　得益于医疗改革开展较早，沭阳的医院发展完全进入市场竞争，政策环境宽松。面对众多竞争，医院的主要阻力和困 难来自经营方面。

　　除了与外地大医院的竞争，更多的竞争发生在与其斜对门——沭阳县中医院互相较劲的过程中。尽管人民医院的医疗 技术力量更先进，但沭阳县中医院在价格上颇具优势，比如出院病人平均费用。这也使得近几年中医院的门诊人数激增，大大 缩小与人民医院的距离。

　　沭阳县人民医院的张汉乐董事长讲述了一个颇具戏剧性的例子，他有一次发现人民医院CT科没有一个病人，去中医 院查了一下，同时有五六个人在排队，而原因在于中医院的CT价格比人民医院便宜了十块钱。

　　表2沭阳县中医院部分指标

　　沭阳县中医院主要经济指标

　　项目名称 2002年 2003年 2004年 2005年 2006年

　　资产总额(万元) 2487 2704 3857 5193 8695

　　年业务收入(万元) 1365 2107 3145 4370 601

　　门(急)诊人次(人次) 123526 130626 162907 193663 226678

　　住院人次(出院) 3782 6271 8713 10635 12879

　　出院病人平均费用(元) 2064 2244 2374 2815 2952

　　数据说明：数据来源于沭阳县中医院，表中数据经过四舍五入处理

　　市场的选择使得医院之间的竞争白热化，医院的药品、一般服务收费标准都会在挂号处等显眼位置公示，竞争的“鲶 鱼效应”迫使医院降低价格，这也增加了医疗需求，使原来许多看不起病的人有能力接受治疗。除原来因费用太高放弃治疗的 病患重新走到医院外，医疗价格的降低也使得很多转向外地的病患回笼。

　　这体现在沭阳县人民医院及中医院的门诊人数和住院人数上，近几年都在持续增长，随之而来的是业务收入也不断增 加。其中新农合的开展有一定影响，但医院价格降低、以及新项目的开展也功不可没，这一点将在后文继续讨论。

　　当然，市场需求的扩大也在很大程度上得益于宿迁近几年快速的经济发展，特别是根据恩格尔定律，居民收入水平的 提高促使支出从食品等基本需求转移，增加其在医疗、教育等较高端需求上的消费。这刺激了医疗市场的活跃，也为医院的发 展提供了机遇。

　　这里面应该剔除掉收入和通货膨胀的影响，但即便如此，通过与全省平均水平的比较，可以发现，作为宿迁医疗市场 化改革成果的代表，沭阳县人民医院住院病人平均费用和门诊平均处方值的相对价格水平都呈现明显的下降趋势。

　　总体来看，宿迁市普通手术的费用有所下降，与周边新沂等地相比优势明显。以剖腹产手术的费用为例，改革前在4 000元左右，改革后市县级医院基本处在两到三千元之间，乡镇医院在1500-2000元左右。比如沭阳县潼阳医院， 其剖腹产费用目前为1700-1800左右，周边没改制的县市同类医院则保持在3000左右。潼阳医院的顺产手术，仅 需400元左右，周边县市则在800-1000左右。

　　不同于公共性医疗资源等具有外部性服务的供给，一般的医疗服务具有私人品的特性，市场有能力通过竞价机制，迫 使医疗机构不断压缩成本，提高自身运行效率，最终得出一个“合理”的价格，并使得社会成本一步步贴近社会收益。

　　市场所要着力解决的并不是信息不对称等问题，事实上随着专业分工的深化，专家系统在其专业信息上的优势还将进 一步扩大；市场的作用在于通过竞争杀出价格，使产品价格、服务质量乃至品牌等“有效信息”得以披露，以利于消费者的选 择。

　　5.2.3市场竞争和长期竞争策略

　　医疗服务具有其特殊性，但医疗机构作为独立的市场行为主体，在市场经济中也逃脱不了市场机制的共性，改制后的 医院在竞争中也展现了这“普通”的一面。前面已经谈到了对成本的控制、医院的价格竞争等，其实企业制胜法宝除成本优势 外，还包括是技术、质量优势(创新优势)，这一点在医院竞争中也表现得淋漓尽致。

　　医院除对价格控制外，也对服务态度等“服务质量”严加要求。

　　在病患“先进门、后找人”的竞争格局中，名声的重要性和服务态度重要性被强化。

　　一个趋利性太强、唯利是图的医院，市场终究会识别它。一个医院的口碑、品牌的确立正是在市场竞争中形成，而病 患用脚投票的机制也最终将使这种短视的医院倒闭。受市场力量的威慑，医院在一定程度上必须自己注意控制其医疗质量，更 不敢去杀鸡取卵，反过来会收敛诸如“大处方”等行为。

　　有一点需要注意的是，比较医疗供给水平的变化，也许不能单单看其价格水平及医疗支出的变化。因为还得考虑通货 膨胀、可支配收入变化等影响，另外同一种病的治法有很多种，这取决于使用的技术和用药的质量，不可一概而论。我们比较 倾向考察门诊人数和住院人数，主要是观察消费者的选择；“用脚投票”所反映出的需求(市场均衡值)变化，可以在一定程 度上衡量了医疗供给水平的变化。

　　开放市场准入后，宿迁的医院遍地开花，大量的医院压低了服务价格也“摊薄了利润”，医院有动力去开发新项目， 占领“新市场”。这些“新市场”的开发和质量的提高使得宿迁市门诊量和住院人数(图中为出院人数)都显著增加。

　　图15 2000-2006年宿迁市门诊人次及出院人数统计

　　数据说明：上图数据来自宿迁市卫生局

　　参看上图，2005年宿迁的门诊急诊人次上升到2000年的133.87%，住院人数为2000年的204% ；而比较全国的数据，这两个指标分别为108.57%和135.62%。

　　宿迁属于江苏省的欠发达地区，其医疗水平比较落后，有很多病人会到省内发达地区或北京上海等大城市看病，也有 一部分打工者选择不回家，在外地看病。门诊人数的增加一方面来源于前文分析的价格下降所催生的需求上升，另一方面也得 益于很多病宿迁原来治不了，新技术的引进填补了这些空白，导致了病人的回流，而出院人数(往往是大手术)的增长明显快 于门诊总人数的增加率的事实也部分印证了这一点。

　　专题三、医院的技术创新和管理创新

　　在对创新的鼓励方面，改制后的沭阳县人民医院也做得较为突出。沭阳县人民医院规定对科技、医疗技术创新成果收 益，按1-10%比例提取作为奖励工资。服务质量和服务态度受到好评，为医院赢得荣誉的发给奖励工资。比如沭阳人民医 院2006年奖励一位特等奖500元，5位一等奖各1000元，10位二等奖各800元，19位三等奖各600元。

　　这几年来，享受特等奖待遇的项目包括：同种异体肾移植、体外循环下心脏直视手术、心血管造影及支架接入术等。 比如，06年8月27日，率先在沭阳县成功开展冠状动脉造影及支架植入，填补沭阳县医疗史上的一项空白。县人民医院开 展第一例冠状动脉造影至今已经突破120例，体外循环则开展36例。

　　除技术创新，沭阳县人民医院对质量的把关、人才的管理也下了力气。医院规定对服务质量、服务态度较差的人员实 行诫勉制度，申告待岗制度，限期改正，到期不改的予以解聘。

　　此外，引入市场机制不一定即指医疗产业的私有化。公立医院在市场力量约束下，也会逐步降低成本、整合资源适应 市场，并注重引进人才、提高自身力量。实际上宿迁引进的鼓楼医院，以及上海东方医院集团宿迁分院，都是办得很不错的公 立医院。

　　宿迁市人民医院为合资医院，引进南京鼓楼医院、金陵药业等优势资源，是“靠大靠强、引大引强”战略的成功代表 。吸引优势资源参股，就是为了更好地学习借鉴大医院的优势，现在鼓楼医院每周都会派骨干医生过来做业务支持。

　　市人民医院的杨伟民院长介绍，公有医院牌子老，但同样也有弊端。好与不好的因素很多，这包括管理机制，管理渠 道等，比如以往管理机制不活，人员臃肿，服务态度不好。应该在适应市场的过程中形成良性循环，而不是回避，公立医院应 该有改革的魄力。人民医院改制四年来，业务翻了一番。医院的内部看法一致，希望已有的改革能够走下去。

　　对技术和服务质量的强调，为宿迁的医院赢得了患者的信任。近几年引入社会力量办医后，医疗产业快速发展，医疗 技术设备等得到加强，使得很多病患愿意回家看病。根据沭阳县人民医院张汉乐董事长的亲自调查，03年10月，周边的淮 安第二人民医院妇产科的54位病人中，有18人来自沭阳；当时淮阴第一人民医院16%住院病人来自沭阳，而目前该指标 降到7%左右。

　　与此同时，各医院都争相从外面聘请知名专家，来提升自身实力，最著名的就是宿迁市人民医院与鼓楼医院的合作。 在医务人员招聘过程中，也出现了向高端医疗技术人才倾斜的趋势。其实前文的图七中，除反映为非卫技人员比例下降外，也 可以看出在医技人员中，高、中级职称医务人员显著增多，初级职称则相对减少。这个问题学界研究得已经很充分，不再细展 开讨论。

　　5.3市场机制对医疗秩序的重建

　　5.3.1市场机制和医疗服务的配给

　　趋利性并非万恶之源，合理的利用也可称为社会前进的动力。通过正确的引导，市场这只看不见的手可以发挥巨大的 作用。但是困难在于这只手“看不见”，导致了一种莫名的恐惧，往往更多联系到其坏的一面，它放大了市场的阴暗面并强化 了这种不信任。实际上，市场虽然具有很多不确定因素，但仍然有迹可寻。其实也正是为了克服巨大的考核成本，品牌等市场 竞争的“结果”才会显得如此有价值。

　　传统模式的问题在于，把医疗和公共卫生结合在一起，则一个机构在有限的财力和人力资源下，必须提供带有典型竞 争性和排他性的医疗服务，以及预防保健等外部性较强的服务。而现实中由于政府没有能力提供所有财政支持，它一方面把医 院定位为具有公益性的福利单位，赋予其社会福利的职责，一方面又不能在财政上给与足够支持，迫使医疗机构不得不面向市 场以求自救。

　　正如上文所说，医院在利益驱动下会倾向于开展“有偿服务”，这挤占掉了公共卫生等政府应该着重管的问题。则医 院在其社会福利的担子下，实际又做着“营利性”的业务来维持自身发展，违背了其公益性的原本目的，变成“公非公、私非 私”。那么对有限的“公”的部分的追逐，也成了令人头疼的问题。

　　专题四、医疗资源配给的排序——通过行政力量还是市场机制

　　还有一个无法忽略的问题是，由于财政支持不足，医疗机构提供的公益性医疗服务有限。而当优质资源有限，且无法 以价格(市场调节)为需求排序时，就会衍生其他力量来把需求区分开，其中最普遍的力量就是行政权力和红包。特需病房里 的干部自然能在排序中占到优势，具有一定人际关系的人也能得到优先照顾，其它的则是通过红包来实现自己的诉求。那么真 正的问题来了，没钱没关系的人怎么办？这恰恰成为了社会不公平的体现。

　　在市场机制缺位时，供求双方的调节依赖于这种模糊的权利界定和权力、关系，损害了医疗原本被赋予的福利和公益 责任。而市场机制的作用就在于提供了一种新的排序机制。

　　人人都想得到优质的医疗资源，说明需求很旺，从另一面也说明价格被扭曲了。事实上行政定价的确扭曲了优质医疗 资源的价格，比如卫生管理部门把一般医院主任医师门诊费用限定为5元，一个三甲医院的主治医师门诊费用亦不得超过7元 每次，与普通医院医师的名义费用相差无几，那么同等条件下，人人都愿意去大医院、找好大夫。

　　资源是有限的，但需求是无限的，患者永远想要最好的医生、最好的设备，这给医院带来了压力。医疗服务必须有台 阶，优质医疗资源缺少，则这种稀缺资源的定价自然也可以适当高出普通医院。但这并不意味着优质医院的服务一定会“垄断 ”，因为他们同时也在和“劣质”的医疗资源竞争，市场会把他们的价格区分开，而便宜就是普通医院对抗好医院的利器，如 果其价格高得离谱，市场会惩罚这种与需求脱节的行为。

　　而事实上市场也的确拉开了这种差距，比如市保健中心的一级护理则是6.5元每天，而泗洪县分金亭医院一级护理 才2.5元每天。目前分金亭医院成为泗洪发展最快的医院，很多外地病人都到此就诊，医院也正在不断扩大规模。

　　产权明晰只是手段，市场化的作用不在于把公变成私，而是创造一种合理的机制去定价、找寻信息、对市场需求进行 合理排序。

　　5.3.2竞争和医疗资源的配置

　　不可否认市场带有自身的盲目性，企业遵从市场力量在试和闯的过程中不可避免会有碰壁过程，也许会带来一定的浪 费。诚然，市场失灵会带来额外成本，市场的盲目性需要政府的指导，但这并不一定意味着政府要全权接管医院的运作。

　　受计划控制下的公立医院也有自身的劣势，甚至这种效率损失会比市场的盲目性造成的损失更大。由“政府办医院” 到“政府管医院、社会办医院、政府扶持医院”，由政府提供服务到政府购买服务，就是为了结合利用市场的长处。

　　此外，医院问题有其特性，考虑到医疗服务存在地域性限制，特别是急症、危症，往往限定在周边医院医治。因此政 府在行政布点时往往是根据行政规划，按人口等因素作医疗机构的规划，限制医院的编制。这一点本无可厚非，但问题出在与 计划快没有变化快，单靠它自身已经逐步显现出跟不上时代所需要的节奏。

　　政府的各种规划协调，恰恰是反应较慢的一环；与之相比，市场则是一种更快的反应机制。似乎宿迁在医改进程中逐 渐摸索出了一系列符合上述逻辑的医防体系。借助市场机制下医疗机构等行为主体对信息的快速把握，政府可以更好的协调医 疗资源的配置，明确政府责任，并以政府主导的形式监管福利等目标的实现，辅以市场化手段达到效率的保证。

　　宿迁医疗服务需方状况综述

　　6.1宿迁地区医疗卫生服务需方的基本情况

　　2006年，宿迁地区城市家庭平均收入为1191.08元，平均月支出为981.09元，其中：食品支出占4 2.02%、文化教育支出占5.76% 、医疗卫生支出占10.9%(106.80元/月)，农村家庭平均年纯收入为 10288.74元，平均年支出为9091.79元，其中：食品支出占30.9%、文化教育支出占19.33%、医疗 卫生支出占9.18%(834.59元/年)。而在2000年，城市家庭医疗卫生支出占比为7.10%、农村为11. 85%。

　　2006年宿迁人口的年龄构成中65岁及以上人口占7.35%，2000年65岁以上人口比为5.35%。7 6.7%的被调查家庭距最近医疗点的距离在1公里以内，47.86%的家庭到最近医疗点的步行时间不超过10分钟，有 0.1%的家庭离最近医疗点超过5公里。

　　宿迁地区居民的医疗保险参加情况如右图所示，2006年的居民医疗保险参加率从2000年的仅7%不到飞跃到 87.9%，医疗保障的覆盖水平明显提高。

　　表3宿迁市医疗保险参加情况

　　百分比 第一次普查 第二次普查

　　参加合作医疗 5.97% 84.30%

　　无任何医疗保险人口 93.10% 12.00%

　　医疗保险参加率 6.90% 87.90%

　　数据来源：上表及以上两个饼状图的数据皆源于宿迁市第一次卫生服务调查数据(2000年资料)、宿迁市第二次 卫生服务调查报告(2005年底数据)。

　　6.2居民医疗服务利用情况分析

　　衡量一个地区医疗支出水平，仅仅看支出量和服务价格自身也许还不够。正如前文所说，这里面应该剔除掉收入和通 货膨胀的影响；而且宿迁不再直接补贴供方，考虑到其他地方是传统的享受政府补助的公立医院，则在拿宿迁医疗价格与外地 作比较时，补贴的因素使得外地医疗市场表现出来的价格比实际偏低。

　　我们倾向于同时察看就诊量、住院治疗人数等需方“用脚投票”的结果，这其实从一个侧面显示出市场的满意情况。 特别是新增部分中，由选择不就医到选择就医的部分、外地患者来宿迁就医的部分，以及有到外地就医转向回来就医的部分。 这些指标更能反映一个地区医疗水平、医疗质量的吸引力。

　　6.2.1患者未就诊比例的下降

　　患者选择不就医，往往是因为贫困，而医疗价格又居高不下。引入市场竞争之后，医疗价格有所下降，使得以往靠“ 熬过去”的病患有机会享受医疗服务。

　　2006年城乡患者中，为就诊比例为40.59%，较2000年的为就诊比例85.04%下降了一半多。在未 采取任何治疗措施的患者中，73.53%的患者自感病轻，认为没有必要就诊。12.35%的患者由于经济困难。2.9 4%的人认为没有有效治疗措施。而2000年，由于经济困难和认为没有有效治疗措施而未采取任何治疗措施的患者则高达 34.15%和14.63%。

　　图18两周患病未治疗原因

　　数据来源：宿迁市第一次卫生服务调查数据、宿迁市第二次卫生服务调查报告

　　6.2.2未尽有效治疗比例下降

　　2006年，住院患者中60.2%的出院者是疾病痊愈经医生要求住院，8.0%是病未痊愈医生要求出院，28 .3%的出院者是自己要求出院。自己要求出院的患者中，65.7%是由于经济困难，2000年这个比例为81.82% 。2006年患者应住院而未住院的比例为也由2000年的38.81%下降到23.08%。这些指标的好转都印证了医 疗的相对价格下降，更多的人认为其处于可承受范围之内。

　　6.2.3外地就诊的回流

　　如果说前面患者未就诊指标中，可能忽略了收入提高带来的影响的话，那么外地回诊比例的提高，则实实在在反映了 宿迁医疗市场吸引力的上升。

　　(1)患大病、难病者就诊的回流。2006年，宿迁市的患者到外市省级医院住院占比为0.9%，比2000年 的4.5%减少五分之四。调查中了解到，沭阳县人民医院在宿迁医疗改制以前由于条件落后，有30%(重病转诊比例)左 右的患者转到南京、上海等外地就医，现在有10%左右回流。

　　(2)外出务工人员回乡就诊增加。宿迁是劳务输出的重要地区，有100多万人在外打工。原来在外就医的农民工 开始利用回乡的机会在当地就医。宿迁医疗价格便宜后，吸引了很多打工者回家看病，甚至出现从苏南临时赶回家做手术的现 象。

　　(3)外地人员到宿迁就诊。宿迁的医疗改革使得其与周边地区的服务质量与服务价格差距越来越大。随着交通条件 的变化，到宿迁就医的外地病人越来越多。

　　6.2.4患者对医院服务的选择

　　调查中发现，随着宿迁医疗改革的进行，医疗机构数量增加，竞争增强，患者就诊时，通过亲戚、朋友的介绍、推荐 ，各种宣传信息的价格比较，对医院的价格、服务也有所选择。就诊情况渐渐由看病难，看病不便，渐渐改善为可以有条件地 选择医疗服务。

　　表4两周患病就诊地点

　　百分比 第一次普查 第二次普查

　　各类门诊、部所卫生室或卫生服务站 73.97 63.3

　　乡镇街道卫生院或卫生服务中心 13.57 13.3

　　县市区医院 4.99 12.2

　　市、地医院 4.43 2.4

　　省级医院 0.83 0.9

　　县级县以上中医院 1.67 7.3

　　其他 0.54 0.6

　　总计 100 100

　　数据来源：宿迁市第一次卫生服务调查数据、宿迁市第二次卫生服务调查报告

　　随着收入的增加、医疗改革的深入，优质医疗服务的价格变得不那么令人难以承受，并且交通的便利也使得人们更容 易离开乡土的限制，寻求更好的医疗服务。表现在指标上，病患到市县一级大医院就诊的比例显著增加，而村一级的卫生服务 站重要性有所降低。

　　总体来讲，宿迁地区在医疗改革后，医疗服务得到的改善。改革使得医疗服务接受市场化的无形调节，供需互动，医 疗服务可及性提高，服务质量改善，患者负担减轻。

　　6.3居民享受公共卫生服务情况

　　6.3.1计划免疫

　　根据宿迁市第二次卫生服务调查报告，宿迁地区2006年的卡介苗接种率为99.7%，百白破三针接种率分别为 98.4%、97.4%、96.8%，小儿麻痹三针接种率分别为99.7%、99.0%、97.4%，麻疹的接种率为 92.8%，乙肝三针的接种率分别为100%、99.7%、96%。这些均高于全国第三次卫生服务调查的水平。

　　6.3.2健康教育宣传

　　15岁以上能主动获取健康保健知识得为56.9%，主要渠道为医生、电视和广播获得。有71.7%的15岁及 以上人口听说过艾滋病，对传播途径较熟悉的是血液传播、母婴传播、性传播。(全国第三次卫生服务调查：主动获取健康知 识的为47.2%，15岁及以上听说过艾滋病的为62.3%)

　　6.3.3结核病防治

　　目前宿迁市传染病防治的工作重点是结核病的防治。据调查，有连续3周及以上咳嗽经历者占0.5%，其中29. 8%有痰中带血或咳血情况，连续3周或以上咳嗽的患者中，到医疗机构就诊的比例为66.0%。在去医院做过痰检或X线 检查的就诊患者中，31.6%的患者被诊断为结核病。

　　再来看近几年的数据对比，2000年结核病流行病学调查发现，宿迁平均涂阳患病率和患病率分别为318.73 /10万与478.08/10万。而这一指标在江苏省2006年结核病流行病学调查中，均明显下降。

　　表52006年结核病调查情况

　　单位 抽样人口 实际受检人口 涂阳患病率

　　(1/10万) 患病率

　　(1/10万)

　　宿城区 1797 1354 74 222

　　沭阳县 1979 1334 0 300

　　泗洪县 1827 1416 71 212

　　合计 5603 4104 49 244

　　数据来源：宿迁市结核病治疗中心

　　6.3.4妇幼保健

　　2006年前一年内做过妇科健康检查的(不包括疾病治疗和孕产期保健)的妇女占40.2%。高于全国第三次卫 生服务调查的34.5%。

　　在公共卫生服务领域，计划免疫、健康教育宣传、疾病防治、妇幼保健的落实，较医疗改革前的纵向水平有所提高， 较全国普遍水平有明显的横向优势。

　　公共卫生服务得到有效开展和落实，很大程度上得益于宿迁医疗改革后政府医疗卫生职能的调整。通过改革，政府集 中财力，加大投入，不断增强公共服务和处理突发公共卫生事件的能力。从以前的政府的有心无力，到政府不断提供优质的公 共服务产品，宿迁的居民从卫生服务中得到了切实的利益。