医生曝光参保医院是骗取医保基金主角

　　就目前来看，医院与医保中心在某种意义上来讲是一种博弈，医院为了经济利益拼命开药，医保中心则负责“堵漏”，两者之间相互矛盾，而在监察时医保中心调查取证阻力重重

　　“你知道吗，最近，我一个朋友看到很多关于可以通过和医生合作骗取医保基金的消息后，竟然找到我，也希望能和我合作‘弄点钱花花’，这太可怕了！”北京某著名医院的医生施东在与记者的一次闲聊中向《第一财经日报》透露了他所遇到的这个情况。

　　“这家伙竟然比我还清楚怎么去套取医保基金的钱，并承诺说不会给我带来风险，但我还是拒绝了。首先这是违法的事情，而我还年轻，不想因此而失去在这样有影响力的医院里成长的平台。”施东坦言。

　　骗保事件频出

　　有权威统计数据显示，近五年来，涉嫌骗取医保基金的案件频频发生，大多都是数额达到几十万、上百万元的大案，而且有一个很明显的特征就是案发地点不分城市大小和经济好坏，也不分国有还是民营医疗机构，凡是涉及到医保基金的定点医疗机构、定点零售药店和新型农村合作医疗办公室都有类似案件的发生。

　　更有数据表明，近3年来，深圳市因“骗医保”被暂停或取消定点资格的单位占该市定点机构的6%。

　　北京市劳动保障部门今年对外公布其对全北京市定点医疗机构的调查结果显示，“超剂量用药、自行加收费用、不合理检查、将自费项目擅自改为医保内项目”是当前该市骗取医保基金的常用手段。“加上造假病历挂床、分解住院等手段，全国骗保案中大多呈现这些共性特点。(见表一)

　　最“著名”的个案莫过于今年9月份曝出的广州中山二院通过伪造病历挂名入院，分解参保人住院人次及医疗费用，将不符合现行住院标准的参保人安排住院治疗等一系列严重违规骗保行为，最终导致该院院长黄洪章和分管医保副院长被停职。

　　而此前更是有南方媒体曝出来的，广州另一家医院的管理者为了牟利，竟然在医院内部形成了“骗保内部制度”，将当前各类骗取医保基金的方式和流程集中起来，公然以出手册的形式教医生骗医保。

　　这一内部制度形成以后，该院为了骗取医保基金不惜一切不人道甚至残忍手段来对待患者。在广州市一家媒体工作的黄华至今说起当时该院所曝出来的骗保手段还是很气愤。

　　“当时我接到的报料中，有病人同时患两种病而需要连做两台不同的手术，谁知道刚做完一台之后身上还插着管子就被医院要求出院，说要等半个月后再来做第二台。直到后来才明白，实际上这是医院借重复住院来骗医保基金，因为按照广州市医保的有关规定，患者在15日内因同一疾病再次入院只能按一次入院进行核算。显然过了15天再入院，就可以分两次与医疗保障机构结算医疗费用。”黄华对《第一财经日报》复述了其所了解到的情形。

　　除此之外，随着农村新型合作医疗覆盖面的进一步扩大，新农合基金被骗事件也日益增多。就在10天前，卫生部向全国公开通报了河南淅川县、陕西洋县在新农合基金使用中的违规行为。河南淅川县在开展健康体检的过程中，有关医疗机构虚报的体检人数达到89000人。按照人均体检补助8元的标准，该机构违规骗取的基金达71.28万元。

　　有效“堵漏”机制形成之难

　　“很悲哀，这些年来曝出的医保基金骗取案件中，任何一种形式的骗保，医院或者医务人员甚至是卫生主管部门都无一例外地充当了主角，或合伙串谋，或监守自盗，明知违法还利令智昏，而且，这些案件可能只是冰山一角。”上文中的施东不无忧虑地表示。

　　说医院是骗取医保的罪魁祸首并不过。中华医学会医疗保险分会城市医保协作会秘书长周寿祺教授在接受《第一财经日报》采访的时候也承认，“医院骗保是一个国际现象”。

　　周寿祺认为，当前我国出现“骗保”，首先有道德准则方面的因素，明知医保基金是“救命钱”，一些医院、个人仍然不放过，采用各种手段套取“救命钱”；其次是利益驱动；第三，就是制度上的缺陷。虽然国家出台了很多政策，但“上有政策，下有对策”，一些医院或个人总会找出制度中薄弱的环节，进行违规操作。

　　南京医科大学医政学院公共事业管理系主任陈家应教授认为制度设计是产生当前不合理现象的主要原因。医保制度本身的不足，主要表现在医疗服务行为的监管不力和监管效果不佳，目前的支付方式也无法起到规范行为、控制不合理费用的目的。

　　“根本还是缺乏一个有效的监管机制。”中国医疗保险协会的一位不愿透露姓名的专家指出“医保部门与医院之间的衔接不力让一些贪婪者撕开了医保基金管理的保护防线”。

　　上述这位专家指出，当前医保基金管理制度中三个核心问题有待解决。首先，现行医保制度的完善是建立在新问题出现的基础上的，只能发现问题后再完善机制，存在很大的机制滞后性，这让医保基金监管者很被动。

　　“其次，就目前来看，医院与医保中心在某种意义上来讲是一种博弈，医院为了经济利益拼命开药，医保中心则负责‘堵漏’，两者之间相互矛盾，而在监察时医保中心调查取证阻力重重；单位医保专业复合型人才队伍建设滞缓，懂得医疗、医政的专业管理人员匮乏，严重制约着调查医保基金审查监管工作的开展。”

　　周寿祺教授也认为，劳动和社会保障部门与医院之间其实只是签医保协议的关系，是行政性、指令性的协议，“我就是这个价，必须按这个执行”，完全是政府行为。医院从内心来讲是抗拒的，但没有讨价还价的余地。

　　“这就带来了问题：完全按协议上的去做，医院就要亏本，因此成为医保定点以后，医院会通过各种手段，补偿这一部分的损失，这也是形成了一些医院参与骗保的最大动力。”

　　而在新农合的报销基金管理过程中，报销流程简单、缺乏严谨性而导致骗保变得很容易。农户携带户口本、新农合医疗证、住院病情证明、医疗费收据原件，到当地卫生院下设的新农合管理办公室进行审核，随即上报县卫生局，申请到新农合基金后，再将现金返还农民本人。

　　而这种报销制度目前至少存在以下三种风险。一是医保资金不是在患者出院时按实际产生的费用结算，即时划入医院账户，而是由患者先付费治疗，后凭单据报销返还现金，这就为报假账制造了机会。二是新农合医疗证没有严格实行专证专用，代报、代领现象普遍。三是乡镇新农合管理人员对当地农户的实际情况缺乏了解，识别假单据能力不高，一些工作人员更是监守自盗，采取出具假证明、假处方、假病历、假票据等手段，骗取医疗基金。