李玲：应完善医务人员的报酬和保障体系

　　补供方的重点在基层

　　《21世纪》：如果补供方，即政府主办公立医院的服务体系，那么，补的范围有多大？补的程度有多深？

　　李玲：“补供方”不是简单投入资金，更重要的是改变一系列机制，重构公立医疗服务体系。

　　首先，现有的公立医院布局需要调整，根据一定的标准做区域规划。一些医院可以合并、或者转成社区，甚至退出。国家投入的重点应当是基层，尤其是农村和社区医疗，以及代表国家水平的医学中心。对于大医院，更多的不是经济上的补贴，而是机制的理顺。

　　至于补的程度，至少要能弥补公立医疗机构以较低廉的价格提供可及、安全的基本医疗卫生服务包的成本，以及教学、科研、基础建设等的费用。基本医疗卫生服务的内容，是根据经济发展水平确定的。例如泰国的基本医疗卫生服务包括除了器官移植、肾透析等高端服务的大部分医疗卫生服务，住院还管饭。至于中国，需要详细的测算，给出具体列表和优先次序。总体来说，是根据财力以及成本收益比确定，而且随社会经济发展不断提高。

　　我认为在相当长时间内，要靠政府补贴公立医院，提供基本医疗卫生服务。但老百姓也要掏钱的，不是免费。不能走回过去完全免费的制度。

　　其次，“补供方”需要一系列配套机制的改革，例如实现医疗机构管理和监督分开，成立专业的医院管理机构，加强对医院的财务管理，建立信息平台，改革医生薪酬制度等。

　　《21世纪》：如果补供方，按什么标准拨款？

　　李玲：以前，政府对公立医院的补贴以定额补助或差额补助为主，以事业费的形式体现。改革后，政府对医院的补贴应当按服务量和在维护百姓健康方面的绩效进行拨款。根据当地的人口数、年龄结构、发病率和卫生服务的相对成本等因素确定标准，控制卫生总费用的增长。

　　政府要强化对公立医院的财务监管。公立医疗机构作为独立核算的公立机构，其所有财务情况应当接受政府和人民的监督，其财务情况应该是“阳光财务”。

　　《21世纪》：如果补供方有一定的范围，那么不给补的现有所谓的“公立医院”该怎么办？

　　李玲：首先，区域规划过程中一些不需要的医院就退出了。其次，根据医院提供服务和完成的科研、教学、应急职能补贴，无论大医院还是小医院，只要完成相应职能，按要求提供基本医疗服务，就可以获得补贴。另外，那些大型公立医院，在完成公益性的主要目标之后，完全可以利用市场机制，开拓市场，提供差异化的、高端高价的服务，满足不同人群的需求，从中获取一定利润来弥补在基本医疗服务上的亏损，也就是“交叉补贴”，政府的资金投入并不要很多。医生也一样，公立医院可以采用类似的激励机制，充分调动医生的积极性。允许医生在完成本职工作的基础上，利用业余时间在所在医院提供不同的服务，获得额外报酬。当然，这种模式需要一定的考核、评估机制。

　　信息技术可以解困医疗信息困境

　　《21世纪》：除了上述担忧，对补供方提出质疑还在于担心补供方带来的效率低下问题。

　　李玲：说到补贴公立医院，一般就联想到效率低下。这个印象其实主要是从企业改革得来的。改革开放初期，私营企业确实比当时的国有企业更有活力。但如果具体分析，可以发现问题的关键并不在于所有制的改变。国资委成立的经验告诉我们，所有制不是关键问题，关键问题是明确责权利，以及与之相对应的一系列激励机制。对于医院来说，就是要理顺外部监督和内部管理机制，不管是公立医院还是民营医院就都能做好。

　　之所以反对补贴公立医院更多地是怕“回到计划经济时期”，且不说现在的补供方不是简单给医院投钱，就是计划经济时期中国的医疗成就也是得到国际社会肯定的，有一系列创新，是当时发展中国家的榜样。当然受制于当时的经济条件，医疗水平确实不高。所以，对过去的发展，也要解放思想，客观地认识，不能说到“计划经济”和“公立医院”，就天然地认为是不好的。

　　现在的公立医院，政府投入和管理不足，使得它们越来越远离公立医院的本意，这正是现在“补供方”必须进行的一个重要改革。怎么设置好的管理机制呢？

　　首先，在区域规划的基础上整合现有医疗资源，建立低成本、集约化的新型医疗服务模式。逐步实现各级各类医疗机构纵向整合和横向竞争，组建医疗集群。

　　其次，改革公立医院管理体制，国家和各级政府建立专业的公立医院管理机构，统筹管理公立医院的人、财、物、事，包括院长和管理层的选拔。院长和管理层非常重要，要有开放的选拔机制。明确院长的责权利，扩大院长在具体事务上的自主权，给他相应的权利和责任，加强问责。现实证明，只要院长真的有责任心，即使在现有体制里也能做得很好。

　　第三，医院应有现代的管理体制、架构和手段，核心是信息系统。传统计划经济体制下，政府的管理之所以常常失效，主要原因是信息披露机制不完善，缺乏手段。市场机制最大的作用就是信息披露，价格机制实际上是信息披露机制的一种，而价格机制在医疗领域很大程度上是失灵的。我觉得现代信息技术恰好为政府管理医院提供了有效手段，管理人员在中心控制室可以实时监控各家医院的运行情况。例如，看一个肺炎一家花费2000，一家花费3000，马上就可以找原因。好的留下，不好的就被淘汰了。所谓的市场，不就是货比三家吗？

　　遗憾的是，美国的医院体系分割严重，没办法发挥信息系统的规模效应。而我国大部分是公立医院，通过重构整合成信息共享的体系，很多问题可以得到解决。看病难、看好医生更难，好医生始终是稀缺的。但信息化可以在一定程度上帮助解决这个问题。最好的医生可以不用出门诊，在中心控制室里就能看到病人的情况，一般医生解决不了的问题，再传递信息给他诊断。

　　完整统一的公立医院体系、现代信息技术、巨大的市场规模与中国传统健康理念的结合，中国医改有可能实现跨越性发展，创立一个崭新的健康服务模式。

　　应该完善医务人员的报酬和保障体系

　　《21世纪》：很多人对恢复公立医疗机构公益性的信心不足，主要理由是，在市场化大背景下，界定医生为“公益人”的现实困境、您如何评价？

　　李玲：同样在市场化的大背景下，为什么公务员、法官、警察系统能开展工作呢？每个国家都有公益组织、公务员。人不是仅仅为了经济利益而活在世上。目前公立医院存在的很多问题恰恰就是政府对公立医院投入少，管理和监督不到位的后果，有些公立医院已经成为实质上的营利机构，那医生行为当然与之对应。

　　要理顺对医务人员的激励机制，就要改变公立医院的定位。至于如何保障医生的公益性，我觉得医生是高投入、高风险的职业，对医生的社会保障体系非常重要，不能让体制逼得医生唯利是图。

　　另外，医生看重的也不仅仅是收入，还包括事业发展的平台、学术的兴趣和职业的使命感等。杨壮教授的一个调研发现医生第一考虑还是事业的发展。至于到底给什么福利待遇，我觉得就是让他们有一个体面的生活、应有的社会地位，能够补偿其人力资本的付出和承担的风险，建立能让其追求人生价值和事业发展的平台。

　　《21世纪》：也就是说，对医生要作为一个特殊的群体去安排？是不是其他地方也是这样？

　　李玲：英国、中国香港是这样。香港公立医院的医生，住房、子女教育都有保障，有体面的生活和社会地位。如果没有好好完成自己的职能，就会终生失去所有这些保障，违约成本很高。必须调动医生自己的主动性，对医生的激励机制才能有效；如果把医生放在对立面，靠医保、商保、法律层层设卡来限制，实践证明是道高一尺魔高一丈。

　　医疗最关键的还是在供方，理不顺供方的机制就控制不了费用，而供方最关键在于医务人员。

　　展望新医改

　　《21世纪》：十七大提到的关于医疗卫生的论述，您怎么看？

　　李玲：我觉得非常令人振奋。

　　“政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开”，都是以前就提出的政策，报告再一次强调。对于这几个“分开”，我的理解是，关键不在于形式上的分开，而在于责和利的明确和分开。

　　比如“管办分开”，不能简单认为公立医院转制，医院不再属于卫生局，就是“管办分开”了。这只是形式上分开了，管办分开的本质在于监管者和医院的责权利划分清楚。我国当前的问题是，“管”的部门是明确的，但管得不够，“办”的部门，代表国家对公立医院行使所有者职能的机构缺位。“管办分开”的前提是“管”和“办”都落实和加强，否则就是把一张空壳分成两张空壳。

　　“医药分开”也是相同道理，本质是在机制上使药品收入和医院、医生的收入脱钩，而不是医院不办药房就算医药分开了。只要利益不脱钩，不管药房开在哪里，医生都有办法从药品中营利。

　　（李玲，北大医改课题组主笔、北大