从1953年开始的医保努力

　　易洪深

　　医疗保险这几年是个热门话题。实际上，在50年代，中国就开始了公费医疗和劳保医疗的探索。

　　1953年，周恩来总理在全国人大作《政府工作报告》时，十分详细地总结了从延安时代带过来的公费医疗和劳保医疗的办法。当时，中国学习的是苏联的公费医疗和劳保医疗。对于它的问题，周总理当时已经分析得非常透彻。

　　个人账户的探索

　　现行医保制度里面个人账户的形成历史，社会相对熟悉的是1998年12月国务院下发的44号文件，当时决定在全国范围内进行城镇职工医疗保险制度改革。在之前，有关制度已经经过了好几轮的探索。

　　从50年代开始，通过每次选择两三个地方作试点，中国的医保改革经过了一轮又一轮的实验。抚顺、浙江、南昌都曾经作为试点城市。广东省因为在过去并不是一个工业强省，试点没有在广东进行过，国家历史上几次大规模投入，也没有来到广东。

　　几轮改革试验，改一次发现不成功，就继续寻找新办法。过去基本上是门诊费用不好掌握，后来到70年代后期、8 0年代中期，曾经通过单位给职工发工资时，每个月多发20到30块钱，少的有10块钱，它就是一个门诊补贴。补完以后，个人开支多少，单位就不再负责。之后，单位主要是解决住院费用。

　　1994年，国家在九江和镇江进行了两江试点，开始提出统筹账户和个人账户，希望原来由单位保障部分的改由分账解决。当时的实验模式基本上是给参保人员的个人账户每个月拨几十块钱，参保人员就用这几十块钱去看门诊，当看病者把个人账户的钱用完了，再由统筹基金来支付。由于这一承诺，经过几个月实验，两江试点的基金统计报表都出现红字，个人账户资金都超支了。运营形成空账，几个月后试点急刹车。九江的改革试验就停了下来。镇江继续下去，但对试点方法作了调整，回到板块式管理模式(即“统筹基金管住院、个人账户管门诊”)。

　　板块式管理，在社会统筹上类似于回到了补贴的方法。这也是一直以来的难题，每次改革都是门诊费用不好处理。改到后来回到一刀切，在资金支付上，不再是企业自己付自己、自己承担福祸，但门诊费用还是用原来企业补贴自付的办法，每个月给每人补贴一部分费用。

　　个人账户运行到现在，在概念上，个人账户的钱归个人所有，这个概念相对比较清楚。

　　一部分人的个人账户结余得比较多，一部分人年年不够用。广东省的情况是每年有一半以上的参保职工的个人账户基本上花得干干净净，20%左右的个人账户有比较多的结余。有30%多的人虽然个人账户有结余，但是他们在门诊看病时的很多费用主要是自己用现金支付的。目前深圳个人账户结存得最多的一个参保人员有4万多，广州也有两名结存较多的参保者。

　　但是经过这些年的运营，我们发现个人账户不能做到家庭保值，是个较大的缺陷。比如一个家庭4个人参保，有的人慢性病比较多，个人账户花完了，年年自己还要贴很多钱，但是家里面其他人个人账户上可能有很多钱，甚至2万到3万，但是按照个人账户的使用规定，却不能够用作家庭(成员)的保障。

　　由于个人账户不能用于住院，有急用的时候也没有优惠措施，限制了个人账户的保障功能，虽然广东有些地方还是按照省的要求做了少许灵活性措施。例如，按照现行要求，由于个人账户不能用于住院开支，有的人20岁参保，但是20年以后生了重病、要用1万多块钱时，虽然参保者个人账户上有2万多块钱，但是按照规定个人账户上的2万多块钱结余，不能用来支付1万多块钱的大病开支。按道理，参保者个人账户的钱20年放在基金里，对医保基金是有贡献的，但是他一旦有急事，需要大病开支1万多到两万，他的个人账户和基金却不能起到应有的应急保障作用。

　　理论上，医保是一项为了保障而设立的社会建制，筹集了资金，并且还有节余量。以广东为例，广东全省参保人数1 900万，这两年每年基金收入大概180亿，前几年收入相对少，大概每年收几十亿，5年多运行下来，目前全省个人账户基金已经积累了60多亿。

　　然而在政策上，目前社会保险基金仍不能营运。这样，客观上大量结余的基金资金就在贬值。现在这60多亿放在银行里，银行支付的是3个月的居民存款的利息。所以，基金实际上是在贬值，尤其近来因为通货膨胀，基金贬值的情况就更明显。

　　适应“动态”社会

　　中国从计划经济走向市场经济，观念上的深刻变化，带来了对社会主义本质的更深层思考、对科学社会主义内涵的更深刻认识。从政策层次上，不单因为中国是人口大国、资源不丰富，即便当中国真正富裕起来、有钱解决一些问题时，我们的政策取向到底应该是怎样的，经过了许多改革，也需要多做总结归纳。在已经十分发达的富裕国家，包括一些小国，医疗保障的问题也依然解决得不好。中国到底采取什么适当的模式，仍然要靠社会实践的作用。

　　目前看来，在中国，完全靠税收和公共财政建立一个人人都可以免费享受的医保体系不可取；如果国家颁布法律、完全由商业来做，也不可取。社会保险的方式，是一个适合我们发展情况的模式。

　　作为社会建制，医疗保险采取人人都缴费从而建立基本的医疗保障。对于有些困难群体、交不起个人缴费部分的，政府可以资助代缴，但是代缴多少要清楚。过去我们对低保人口的医保，政府也花了钱，但保障效果并不好。举这个例子是为了说明，我们需要建立一个社会保险的制度，通过人人缴费(不排除政府代缴)，把所有人都吸纳进来。

　　2007年，国家出台了20号文(《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》)，下决心做医保这件事，文件避开了全民保险的用语，并不是说全民保险不是一个将来的目标，但是现阶段选择城镇居民的用语更具理性。

　　而先缴费、后开支的模式，对资金的使用就会有约束。西方经验证明，没有约束的保障方法不可取。因为当资金没有得到合理使用，社会发展受到影响，应该有的发展成果大家享受不到，仍然是新的不公平。

　　另一个层面，在这个大平台里面，会有一部分人有相对较高的风险保障需求。制度可以设计让有些人多缴费，报销待遇就可以高一点。国家兴办医疗保障，也可以这样做。因为遇到风险时，虽然多缴者可以多享受，但实际上，在更宏观面上，追求多缴多得者未必就会遇到风险，整体上还是起分散风险的作用。

　　根据我曾经参与90年代广东部分地区医疗改革的探索、低保人群医保问题的解决以及离休人员医疗情况的调查等经验，我认为最近提出的全民医疗保障的概念是好的，但仍然要总结国际经验，看看即便在富裕国家，他们遇到的问题是什么。

　　简单说，为了使我们的医疗保险制度有更强的包容性和活力，这个制度本身的设计可以分两个层次，一个就是基本层次，方便更多人和帮助部分人先缴费、后享受，建立一个基本平台，二是允许一部分人多缴费、多享受。

　　现在中国经济这么活跃，劳动力流动、就业方式多样化，一个人的收入途径多种多样。我们过去把它归纳成个体户、外来工、农民工、临时工、小时工，反映的就是经济社会活跃、有生气的动态社会发展环境。而社会、医疗保障制度，要能够适应中国当前这种非常活跃的动态环境。

　　目前看来，中国经济还会有长足的发展。产业结构的调整、劳动力的流动等等，都还会有很大的变化。所以，采取这样两个层次的制度结构，对医疗保障系统的建设会有好处，也会使之能够适应发展。

　　如果国人中的大多数人都处在稳定、平衡、协调发展的状况，劳动者也都是以中等收入者为主，相当多的人都有稳定的工作，那上面的话就没有针对性，就不需要说了。但现在还不是这样的状态，我们仍然要适应经济发展的过程。此外，商业保险也要有一个发展的过程。

　　商业保险现在提供的服务，是不是能够满足需要，还不能简单定论。