三改并举

　　如果说上述的模式是可以的，医疗保险体制的建设还需要有卫生体制改革和药品流通改革的并举并进。

　　“三改并举”的事情说了很多年，但是进展不是很理想。三个领域各自都有一部分改革，医疗保险近10年从无到有，步子快一点。卫生体制改革实际上已经进行了很多年，因为它牵涉更深层次的问题，所以争议会比较多，有改变，但多数不十分理想。

　　而药品改革，实际上是我国医药技术还不够发达情况下的问题。目前我们基本上没有原研药或者有但十分有限，因为行业水平低了，所以企业很多，仿制药品很多，要形成拳头和进行管理，也不太容易。

　　卫生领域我不算很懂行，但从经验分析，我们的卫生体制、我们的医院里面，在一定阶段里有一个瓶颈问题需要突破。

　　在人类工业化初期，对工人的报酬出现了计时工资、计件工资，是技术不发达的阶段。随着工业化进程，出现周薪、月薪，管理层面出现年薪制度。后来高级专业技术人员也有了年薪制度。薪酬制度的发展和技术、经济的发展紧密相联。但是我们医院的医生、医务人员的报酬，在一段时间却出现了非常奇怪的现象。

　　医院在经济社会中，要自己创收、谋发展，指标任务落实到科室，然后科室在某种程度上又把它联系到个人，使得医生这种高度专业化的职业报酬，在某种程度上出现了计时工资、计件工资，这是劳动报酬的返祖现象。我们的医改方案改来改去，在这一点上可能要下一些功夫才会有突破。

　　客观上，医院要谋发展。但是医院在管理方式上要做大的改革，它要谋发展、要创造收入，但不要把目标分解到最后，表现成医务人员的计时工资、计件工资。在管理层面上，需要有一种转换。医院作为一个整体，要争取一定的经济利益和条件，但在管理上，医务行业是知识高度密集、并且医生的个人技术和劳动发挥起到很关键作用的行业。在这样的行业中，不应该出现劳动计酬的倒退。对于医改，大家做过很多分析，我觉得最终成败在于能否在此关键点上有所突破。

　　此外还有医药分家、医药分开的提法，都很形象，但这些形象都有相对性。它是针对过去药品加成而言的，所以提出医药分家、医药分开。但从事物的本质来说，医和药分不开，医离开了药怎样医、药离开了医何以为药。目前医药分开、医药分家这些名词，引导一些改革过程中的政策总是围绕这些名词下功夫。事实上在美国，医院同样办药房。解决问题还是要医院摆脱靠药品获得利润的局面。

　　医保自身的建设

　　看起来医疗保险走的步子快一点，但医保自身还有很多方面需要加强建设。医保自己的建设大概可以分几个方面来看。

　　前面说过，医保要构建一个平台、实施一项社会建制，这在制度设计上还需要进一步完善。我们现在有一些地方做了 10多年，有一些地方做了五六年，构建了一个城镇职工医疗保险制度。在这个基础上，有的发展得更快，有了中小学生的医疗保障等，也出现了各种具体、详细的办法。现在看来，发展到今天，这些具体的办法、方案显得太多，制度需要整合、完善、提高。

　　所谓整合，就是要把这些办法都整合到一个平台上，成为“一项”社会政策。完善，是说这么多办法中，归纳了很多目录和不同的报销方式，甚至规定了很多不同的监督办法。这些办法中长短并存。需要把这些办法进行完善、归纳成比较清晰的、群众一看就明白的一个办法。

　　从管理学角度看，研究管理政策的人，研究的时候可以追求深入、完善，研究到一定程度后，要跳出来，整理成简约、直观的方法，做好归纳。现在很多地方的管理都管到“几毛几分”，医保终归是一个社会保障的设计，对于到底要精确到什么程度的问题，数理技术上有时要有所牺牲和放弃，有时需要回到模糊，简单分几块、几段，让老百姓一看就通。也许临界点上的某个人，可能会和另一头的人报销差了几百块钱，但是管理上，利于提升水平。

　　医保管理机构要提高管理的水平和方法，和医疗机构的沟通水平要提高，对病人的服务水平要提高。有些病人认为报销是好事，但是认为报销的过程很不方便。在医保的管理过程中，哪一些工作应该放到基层去处理，哪一些放到高一些层面上去，需要提高设计的水平。医保管理机构的建设也需要加强。在人员上，需要有学习经济、计算机、医疗管理、精算、财务等人才的集合。

　　加强机构的建设还需要考虑垂直管理的问题，尤其是在市一级。一个城市里面有几百万人参保，面对这么大的参保人口，医疗保险管理自身需要加强建设的方面还是不少。目前保险基金是市级统筹了，但是服务网点不够。比如一个城市办理报销，都要到市里的中心报销，有些几千块的报销，跑好几趟都报不完。网点的垂直管理，要求的不仅是人事财务上的垂直，还包括网点内部的管理服务。

　　(易洪深，广东省政协常委，原广东省劳动保障厅副厅长、广东省社会保险基金管理局局长。本文由本刊记者郭凯采访整理。)