临时限速令漏发了

　　70人死亡、416人受伤……

　　4月28日4时48分，一场近十年来全国铁路行业罕见的列车相撞事故在瞬间发生，给国家和人民生命财产安全造成重大损失，举国震惊。

　　在伤员得到及时救治，胶济线恢复通车后，4月29日10时，国务院“4·28”胶济铁路特别重大交通事故调查组成立，标志着这起事故调查处理工作全面展开。

　　时速131公里的惨痛代价

　　“通过初步调查，我们可以发现这本是一起不应该发生的责任事故!”一天之后，国务院事故调查组副组长、全国总工会副主席张鸣起如此痛心表示。

　　国务院事故调查组组长、安监总局局长王君说，这是一起典型的责任事故。据他介绍，从初步掌握情况看，北京至青岛的T195次列车严重超速，在本应限速每小时80公里的路段，实际时速居然达到了每小时131公里。

　　“通过调阅T195次列车运行记录监控装置数据，该列车实际运行速度每小时超速51公里。”29日，刚刚被任命为济南铁路局局长的耿志修说，28日凌晨，这列车第9节至17节车厢在铁路弯道处脱轨，冲向上行线路基外侧。此时，正常运行的烟台至徐州5034次列车以每小时70公里的速度与脱轨车辆发生撞击。

　　一场特大灾难事故随即发生……事故除了给乘客造成重大伤亡外，一辆机车严重受损，14节车厢报废，648米铁路线及部分牵引供电设备损坏，事故中断胶济上下行线铁路行车近22小时。

　　事故原因虽已初步显露，但尚需国务院事故调查组进行全面深入调查，并最终认定结论。

　　济南铁路局犯了两个致命错误

　　新任济南铁路局局长耿志修29日坦诚，从初步分析看，这起事故暴露出了“济南铁路局对施工文件、调度命令管理混乱，以文件代替临时限速命令极不严肃”等一系列问题。4·28胶济铁路特大交通事故调查组认为，济南铁路局在此次事故中犯了两个致命失误:一是用文件代替限速调度命令，二是漏发临时限速命令。

　　据介绍，济南铁路局4月23日印发了《关于实行胶济线施工调整列车运行图的通知》，其中含对该路段限速80公里的内容。这一重要文件距离实施时间28日零时仅有4天，却在局网上发布。对外局及相关单位以普通信件的方式车递，而且把北京机务段作为了抄送单位。

　　这一文件发布后，在没有确认有关单位是否收到的情况下，4月26日济南局又发布了一个调度命令，取消了多处限速命令，其中包括事故发生段。各相关单位根据4月26日的调度命令，修改了运行监控器数据，取消了限速条件。

　　文件传递及调度命令传递混乱，给事故发生埋下了极大的隐患。危险步步紧逼，但错误仍在继续……

　　济南局列车调度员在接到有关列车司机反映现场临时限速与运行监控器数据不符时，4月28日4时02分济南局补发了该段限速每小时80公里的调度命令，但该命令没有发给T195次机车乘务员，漏发了调度命令。而王村站值班员对最新临时限速命令未与T195次司机进行确认，也未认真执行车机联控。与此同时，机车乘务员没有认真瞭望，失去了防止事故的最后时机。

　　一场特大事故就这样在错误不断累积中不可避免地发生了。

　　胶济铁路事故调查及善后工作全面展开

　　国务院“4·28”胶济铁路特别重大交通事故调查组组长、国家安监总局局长王君说，要严格按照“四不放过”原则，依法依规严肃查处事故。

　　王君强调，这次事故调查要着重抓好以下几个方面:一查路基情况，是否存在路基不稳定情况;二查线路运行状况，是否存在不符合标准情况;三查机车技术状况，是否存在带病运行情况;四查铁路运输调度指令下达情况，是否存在违章指挥、下达错误指令或漏下指令的情况;五查铁路信号显示情况，是否存在错误显示、信号失效的情况;六查机车司机操作互控、监控情况，是否存在违章操作、互控失效、疏于监控的情况;七查铁路安全规章制度建设情况，是否存在重大漏洞或规章制度不落实情况;八查职工安全培训情况，是否存在未经培训或培训不合格就上岗作业的情况。

　　济南铁路局又一副局长被免职审查

　　为便于对事故的调查处理，迅速稳定济南局安全局面，铁道部党组决定，免去陈功同志的济南铁路局局长、党委副书记、常委、委员职务，免去柴铁民同志的济南铁路局党委书记、常委、委员职务，免去郭吉光同志常务副局长、党委常委、委员职务，接受组织审查，听候处理；任命庄河同志为济南铁路局党委委员、常委、副局长。

　　据新华社