烟草依赖是一种慢性病

　　第二章 烟草依赖是一种慢性病-治疗需要持久战

　　WHO已将烟草依赖作为一种疾病列入国际疾病分类(ICD-10)(F17.2, 属精神神经疾病)，确认烟草是目前人类健康的最大威胁。 烟草依赖又称尼古丁依赖，特点为无法克制的尼古丁觅求冲动，以及强迫性地、连续地使用尼古丁，以体验其带来的欣快感和愉悦感，并避免可能产生的戒断症状。吸烟成瘾的实质就是尼古丁依赖。

　　尼古丁是1828年首次从烟草中提取出的一种生物碱，原来被认为是烟草中特有的化学成分，近来研究发现，某些植物尤其是茄科植物体内也可以合成尼古丁。尼古丁极易由口腔、胃肠、呼吸道粘膜吸收。吸入的尼古丁90%在肺部吸收，其中1/4在几秒钟内即进入大脑。尼古丁对人体最显著的作用是对交感神经的影响，可引起呼吸兴奋、血压升高；可使吸烟者自觉喜悦、敏捷、脑力增强、减轻焦虑和抑制食欲。大剂量尼古丁可对植物神经、骨骼肌运动终板胆碱能受体及中枢神经系统产生抑制作用，导致呼吸肌麻痹、意识障碍等。长期吸入可导致机体活力下降，记忆力减退，工作效率低下，甚至造成多种器官受累的综合病变。尼古丁的最大危害就在于成瘾性，吸烟者一旦成瘾，每30～40分钟就需要吸一支烟，以维持大脑尼古丁稳定水平，当达不到这一水平时吸烟者就会感到烦躁、不适、恶心、头痛并渴望补充尼古丁，感觉似乎与鸦片毒品无异。

　　尼古丁依赖具有药物成瘾的全部特征。WHO专家委员会将药物成瘾正式定义为：“由于反复使用某种药物所引起的一种周期性或慢性中毒状态”，具有以下特征：(1)有一种不可抗拒的力量强制性地驱使人们使用该药物，并不择手段去获得它；(2)有加大剂量的趋势；(3)对该药的效应产生精神依赖并一般都产生躯体依赖；(4)对个人和社会都产生危害。所谓躯体依赖，又称生理依赖，即反复使用依赖特性药物，一旦停止用药，将发生一系列具有特征性的、令人难以忍受的症状与体症。吸烟者戒烟后出现烦燥不安、易怒、焦虑、情绪低落、注意力不集中、失眠、心率降低、食欲增加等均为停止吸烟后的戒断症状。精神依赖，又称心理依赖，俗称“心瘾”，表现为对药物的强烈渴求。用药后出现欣快感和松弛宁静感，可以满足心理需要，停药后会产生难以忍受的痛苦和折磨，只得继续使用药物。

　　烟草依赖是一种明确界定的神经精神疾病，从烟草中反复摄取尼古丁会导致大脑的神经通路发生变化，从而在戒烟时会产生强烈的吸烟的欲望，这种欲望会削弱甚至摧毁戒烟的决心。烟草依赖的确切机理尚不清楚，有证据显示与α4β2尼古丁乙酰胆碱受体上调和多巴胺能通路发生功能性改变有关。

　　烟草依赖的原因与社会环境、心理因素和遗传因素都有密切的关系，而且互为因果。社会因素方面：烟草制作成为卷烟以后，成为了一种容易获得的消费品。由于烟草的价格便宜，随着经济收入的增加，人们可获得性进一步提高，成为烟草滥用的重要原因。家庭中父母的行为往往是子女模仿的目标，研究表明，生活在父母吸烟中的家庭的孩子，长大后吸烟率高于不吸烟家庭的子女。同伴影响和社会压力，使缺乏自信和生活能力的青少年容易成为吸烟者，把吸烟和独立使用成瘾物质当作成熟的标志；吸毒者多数也是在同伴的影响下，开始从吸烟走上吸毒道路的。心理因素方面：Eysenck的研究发现吸烟者外向性格居多，且外向程度与吸烟量成正比。我国的另一项研究也发现，有神经质倾向的个体吸烟率较高。另外，烟草依赖还与遗传因素有关，吸烟开始、持续、依赖、吸烟量以及戒烟行为均受遗传因素的影响。

　　烟草依赖是一种慢性高复发性疾病。只有少数吸烟者第一次戒烟就完全戒掉，大多数吸烟者均有戒烟后复吸的经历，需要多次尝试才能最终戒烟。烟草依赖的治疗是一个长期过程，需要持续进行，在这个过程中应强调心理支持和建议的重要性。医生要帮助每个吸烟者朝着戒掉最后一只烟的目标努力，每次至少解决吸烟者戒烟过程中的一点问题。

　　第三章 干预措施

　　在帮助吸烟者戒烟之前，应首先了解戒烟者戒烟的通常模式(图1)。Prochaska和Diclemente采用该模式描述了戒烟的一系列阶段，在不同阶段吸烟者对问题的看法和认识是不同的，所以对处在不同阶段的吸烟者应采取不同的干预措施。 

　　在这一模式中，处于思考前期的人不想戒烟；随着对吸烟危害性认识的增强，吸烟者会进入思考期，这一阶段的吸烟者往往处于进退两难的境地，一方面认识到应该戒烟，另一方面仍与烟难以割舍；经过长期的思考，吸烟者将进入准备期，处于准备阶段的人开始计划戒烟；接着他们把戒烟付诸实施，即进入了行动期；紧随着行动期的是维持期，在这一阶段戒烟的行为得到巩固；如果这种巩固不能维续下去，吸烟者将进入复吸期，再次回到思考期或思考前期。如果维持期持续下去，他们将戒烟成功。

　　戒烟过程中要对吸烟者吸烟状况进行筛查。当医生询问患者吸烟状况并对其戒烟愿望进行评估后，才能根据吸烟者的具体情况提供恰当的治疗方法。目前国外常用5A法帮助吸烟者戒烟，或者用5R法增强吸烟者戒烟动机，增加戒烟愿望。下图(图2)是识别吸烟状况的简要流程图，主要针对的三类人群为(1)愿意戒烟的吸烟者；(2)不愿意戒烟的吸烟者；(3)曾吸烟者。以下将分别进行阐述。

　　第一节 对愿意戒烟的吸烟者-5A法帮助戒烟

　　对于愿意戒烟的吸烟者采用5A法进行治疗，即“询问(ask)、建议(advice)、评估(assess)、帮助(assist)和安排随访(arrange)”。

　　第一步 询问 了解患者是否吸烟

　　执行问诊制度，保证每个患者就诊时，医生都能询问其基本情况并将其烟草使用情况记录下来，最好使用统一的记录系统。对于从不吸烟或已戒烟多年的成年人，以及病历上已清楚记录吸烟情况的患者，没有必要进行重复评估。

　　具体来讲，医生要询问患者是否吸烟并将答案记录在病历中。对于吸烟的患者，要询问他们对尼古丁的依赖程度及其对戒烟的兴趣。上述信息对于有效地进行戒烟治疗非常必要。尼古丁依赖性评分表见表1。　　

　　第二步 建议 强化吸烟者的戒烟意识

　　强化吸烟者的戒烟意识，就是要用一种清晰的、强烈的、个性化的方式，劝说每一位吸烟者戒烟。 

　　第一点：告诉吸烟者“毫不犹豫地”戒烟！应该以清楚的言语告诉吸烟者戒烟以及戒烟的时间。例如：您从现在就应该开始戒烟，要完全戒掉，而不能只是减少吸烟的量。

　　第二点：强调戒烟的重要性！烟草使用不仅是一个最能有效预防的病因，而且也是影响疾病预后的主要因素。应该与吸烟者交流戒烟的重要性。例如：戒烟是你恢复健康的最重要的一步。

　　第三点：告知吸烟者为什么应该戒烟！结合吸烟者的病史和症状，以及被动吸烟对吸烟者的孩子和家庭的危害等，告知吸烟者为什么应该戒烟。例如，如果吸烟者患有除烟草之外无其他原因可解释的慢性咳嗽，则应告诉吸烟者，“我认为您的咳嗽是吸烟所致。如果您戒烟，咳嗽将会得到改善。”下面列举了一些戒烟的理由，在劝说吸烟者戒烟时可以提及。

　　戒烟的理由：(1)对无症状吸烟者的戒烟理由：吸烟使人易患各种疾病；吸烟对于您家人和周围的人来讲是一件令人讨厌的事；如果戒烟，您的健康状态将会得到改善；禁烟的场所越来越多；如果戒烟，您对食物的味觉和嗅觉会得到改善；如果戒烟，你将可能对每件事情都充满信心。(2)对于吸烟者而言，为什么吸烟是患病的危险因素：如果吸烟者同时患有高血压和高胆固醇血症，他们发生动脉硬化、缺血性心脏病、脑梗塞以及其他疾病的风险将更增加。如果有癌症或其他吸烟相关疾病家族史的患者吸烟，同类疾病发生的危险将会增加。(3)对于患有疾病和具有症状的吸烟者的戒烟理由：今天看到的下列症状都可能与您吸烟有关：咳嗽和粘痰、呼吸短促、脸色差、清晨虚弱、刷牙时感觉恶心、胃痛、食欲下降等。(4)对于年轻吸烟者的戒烟理由：对您来讲，现在的年龄戒烟比较容易；吸烟使您的呼吸和衣服的味道很不好闻，而且使您的牙齿变黄；吸烟还要花钱；吸烟对您的运动能力有影响；吸烟不再被社会所接受。(5)对于怀孕女性吸烟者的戒烟理由：吸烟可以减轻胎儿体重；吸烟可以导致流产、早产或死胎；吸烟可以增加婴儿猝死综合征发生的危险。(6)有未成年孩子的吸烟家长的戒烟理由：吸烟能增加孩子呼吸道感染(肺炎、支气管炎等)的机率；吸烟为您的孩子树立了不良榜样；停止吸烟有助于改善您家庭成员的健康状态。(7)老年吸烟者的戒烟理由：即使在您这个年龄，戒烟也可以减少发生缺血性心脏病、癌症等疾病的危险；如果戒烟，您呼吸中的烟草味道将会消失，您的孙子可能会更愿意和您玩。(8)女性吸烟者的戒烟理由：吸烟刺激皮肤使皱纹增加；如果戒烟，您的皮肤将会变好；吸烟可加速骨质疏松；吸烟可引起不孕。

　　第三步 评估 明确吸烟者戒烟的意愿

　　在第二步时，医生在尝试强化吸烟者的戒烟意识。而这一步则要了解在强化吸烟者的戒烟意识方面的成效，以及吸烟者是否决心戒烟。可以询问诸如以下这些问题：“您希望尝试一下戒烟吗？”或“对于戒烟这一问题，您有什么想法？”

　　对于那些已经决定戒烟的吸烟者，可以进行第四步，对吸烟者的戒烟努力提供具体的支持。另一方面，对于那些还没有决定戒烟的吸烟者，不能强迫他们戒烟，应提供动机干预，具体详见5R方法，在此过程中要避免争论。