对于不愿意戒烟的吸烟者增强戒烟动机

　　第四步 帮助 帮助吸烟者戒烟

　　1、 帮助吸烟者树立正确的观念

　　2004年中国疾病预防控制中心对天津等六个省会城市调查3650名医生，发现男性医生吸烟率为45.8%，有23.9%的内科医生不了解吸烟是心血管的致病因素之一，97.4%的医生不了解尼古丁替代疗法，4.9%的医生不知道吸烟可导致肺癌，只有7.1%的医生帮助吸烟者制定戒烟计划。上述结果表明中国男性医生吸烟率高，控烟能力缺乏。医生首先要树立正确的观念，才能帮助吸烟者正确认识吸烟的危害和戒烟的益处，纠正偏见。医生应向戒烟者阐明烟草危害、戒烟益处以及戒烟的方法和原理，应根据戒烟者的知识层次和文化背景，与之讨论控烟的政策、法规、措施以及烟草经济等方面的问题。这些讨论有助于吸烟者与医生的良好配合，提高戒烟率。

　　2、 审查戒烟的理由

　　为帮助已经决定戒烟的吸烟者成功戒烟，鼓励吸烟者具有挑战精神是非常重要的。为了达到这一目的，应让吸烟者再次坚定渴望戒烟的理由。

　　可要求吸烟者主动列出吸烟对于吸烟者的“好处”和坏处、戒烟的“坏处”和好处以及继续吸烟和戒烟的原因，越具体越好，并由吸烟者保存，目的就是让吸烟者认清矛盾，做出决定。这一过程可以增加吸烟者的戒烟愿望，在以后戒烟过程中遇到困难失去勇气时可以获得鼓励。

　　3、让吸烟者观察自己的吸烟类型

　　为了有效地准备开始戒烟，应告知吸烟者关注自己的吸烟行为并进行记录，也就是让吸烟者记吸烟日记。记录吸烟者每次吸烟的时间，吸烟的场所以及吸烟者当时的心情等。至少要连续记录2～3天，最好记录1周。通过对吸烟行为进行观察，吸烟者可以了解自己的“吸烟特点”，即在什么时间和什么场合吸烟？了解这些特点有助于为吸烟者设计出个性化的维持戒烟方案。

　　4、确定开始戒烟的日期

　　对于已经决定戒烟的吸烟者来讲，最重要的一步是让吸烟者选择一个具体的开始戒烟日期。这个日期应该被确定在至少1周或2周的准备期后，但如果吸烟者想立刻戒烟，也应该尊重其意愿。此外，当确定开始戒烟的日期时，要考虑以下因素：(1)选择一个吸烟者心理上放松、没有精神或时间压力的时候开始戒烟，例如选择吸烟者的工作负担已经减轻了的时候。(2)选择吸烟者不上班的时候开始戒烟(特别是在开始戒烟后大约一周的时间里吸烟者可以不上班)。(3)由于饮酒时再次吸烟的危险较大，所以要避免选择饮酒机会较多的日期开始戒烟。这些时间包括年终聚会、新年聚会、欢迎宴会、告别宴会和其他社会活动等。(4)可以选择一个对吸烟者来讲具有特殊意义的日期作为开始戒烟的日期，例如，自己的生日或家庭成员的生日，结婚纪念日，世界戒烟日等。可以推荐的其他时间包括吸烟者搬家、换工作、新的一年的开始、一个月的开始时间等。

　　5、创造一个有助于吸烟者戒烟的环境

　　为帮助吸烟者自然地在其生活中不再吸烟，要告知吸烟者如何创造一个较容易戒烟的环境。

　　为开始这项工作，吸烟者应通知配偶、家庭成员、朋友、同事和其他密切接触的人，自己已经戒烟了，使他们明白自己想戒烟的愿望并能够配合。鼓励吸烟者告知家人、朋友、同事等尽量克制在自己面前吸烟，要求他们不要邀请自己外出饮酒。其次，吸烟者要通知周围的人，如果有人也想开始戒烟，可以组成一个戒烟小组，彼此交换信息、互相鼓励。

　　戒烟前应该给吸烟者的一些忠告还包括：不要存留卷烟，要将总是卷烟缭绕的环境变成一个没有卷烟的环境；在过去总是吸烟的地方和场合放置一些警示牌，例如“起床时不要吸烟”、“饭后不要吸烟”等。增加不能吸烟的时间和场所；当特别想吸烟时，试着忍耐几分钟不吸烟。对那些迫不及待要吸烟的人也可以试试想象训练；用烟草替代物来释放压力，因为以往吸烟者的手和嘴每天都会很多次重复吸烟的动作，戒烟之后一般不会立即改掉这个习惯性动作，所以可选择一些替代品来帮助克服，如口香糖、牙签等可针对嘴上的习惯，铅笔、勺子、咖啡搅拌棒等可针对手上的习惯；开始戒烟的前一天，吸烟者要扔掉所有保留的烟草产品、打火机和其他吸烟用具。

　　6、回顾以往的戒烟经历

　　建议吸烟者认真回顾自己以往戒烟的经历，并从中找出哪些是对自己有帮助的，哪些是导致复吸的原因，以便在这次的戒烟过程中汲取经验教训。

　　7、对面临的挑战要有思想准备

　　要告诉吸烟者在戒烟过程中会遇到的挑战。比如，在戒烟的头几个星期会出现戒断症状、戒断症状产生的原因有哪些、戒断症状的强度因人而异、戒断症状在戒烟的第1～3周内最明显、对卷烟的心理依赖会持续很长时间，等等。

　　8、签一份戒烟协议

　　建议吸烟者与自己签一份戒烟协议，并留一份给支持者，这样不仅可以获得他人的鼓励，还可以让人予以督促，使戒烟更容易成功。

　　9、选择适当的戒烟方法

　　让吸烟者自己选择采用“逐渐减量法”或“突然停止法”。“突然停止法”虽然在戒烟的头两个星期会出现一系列不适症状，但由于戒烟药物的使用，不适症状会明显减轻。而“逐渐减量法”由于持续时间较长，往往不容易坚持，而且一部分选择“逐渐减量法”的吸烟者其实是为自己不想戒烟找借口，所以建议最好采用“突然停止法”。

　　10、鼓励使用戒烟药物

　　除特殊情况外，应鼓励使用戒烟药物。同时，要向吸烟者强调戒烟药物虽可帮助吸烟者戒烟成功，但戒烟过程中的意志力仍是必须的。

　　11、控制吸烟者持续的吸烟欲望

　　吸烟者开始戒烟后将会持续经历强烈的烟瘾。口腔会感觉空荡荡的，手会感觉被忽视，而且在大脑还未开始思维之前，手就伸向了卷烟。在这种情况下，需要告知吸烟者控制这种持续的吸烟愿望的方法，包括：(1)改变吸烟者的行为类型：也就是要改变与吸烟密切相关的吸烟者的生活行为类型。例如：清晨改变吸烟者的行为顺序，洗漱、吃早饭等、让吸烟者不喝咖啡或酒精饮料、饭后迅速从座位上起来等。(2)改善吸烟者的环境：要改变那种能为吸烟者提供吸烟机会的环境，以防止怂恿吸烟者吸烟的情况出现。例如：扔掉所有烟草制品、打火机、烟灰缸和其他吸烟用品、远离吸烟者、避免停留在很有可能使吸烟者想吸烟的地方，如避免到酒吧之类的地方。(3)建立一些补偿行为：吸烟者可以借用一些烟草替代物，例如饮水或茶、咀嚼干海藻或无糖口香糖、进行深呼吸、刷牙、散步等。告诉吸烟者可选择一种或几种对自己有效的方法，以便能够应付持续的吸烟欲望。

　　12、处理戒断症状

　　戒烟后血液中尼古丁浓度减低，加上心理上和行为习惯的原因会出现渴望吸烟、头晕目眩、胃部不适、便秘、紧张、易激惹、注意力不能集中、抑郁及失眠等症状，医学上称之谓戒断症状群。这些症状在戒烟后2～3周后可迅速消失。需要告知吸烟者寻找解决戒断症状的方法，并强调这些症状只在戒烟的早期出现，戒烟成功后，不仅这些症状会消失，而且还会感觉自己比戒烟前更轻松，更充满活力。以下是针对吸烟者的主诉可以采取的相应措施：

　　“我一直有吸烟的欲望”：诸如饮水喝茶，或咀嚼干海藻或无糖口香糖的替代行为可以有效。

　　“我感觉易激动，不能平静”：鼓励吸烟者慢慢地深呼吸，感觉紧张的肌肉渐渐松弛；散步或适度锻炼这些补偿行为也可以有效。

　　“我不能够集中精力”：在开始戒烟后让吸烟者减少工作负担1周，以便释放压力。

　　“我头疼”：让吸烟者做深呼吸，并在睡觉时抬高双脚。

　　“我感觉身体疲乏，而且总想睡觉”：让吸烟者得到充分的睡眠，并且建议吸烟者午睡、适度锻炼、洗热水澡、用干或湿毛巾擦拭全身。

　　“我不能睡觉”：告知吸烟者避免饮用含咖啡因的饮料，适度锻炼，用温水洗澡。

　　“我开始便秘了”：让吸烟者大量饮水。

　　“我总想吃东西”：可以多吃一些蔬菜水果进行替代，多喝水，但不要吃巧克力等高能量的零食，以防发胖。

　　13、给自己一些适当的奖励

　　在戒烟的过程中，每取得一次小小的胜利，都可以给自己一点奖励，这样可以时刻督促自己取得最终的胜利。

　　14、处理容易使吸烟者复吸的危险情况

　　吸烟者戒烟时，其吸烟的冲动并没有消失。经常可以看到，正在戒烟的人与同事饮酒时，当被问到是否想“抽一根烟” 时，他们的手就已经下意识地伸出去接烟了。因为有些人很难抵御烟的诱惑，所以要求吸烟者观察自己的吸烟习惯，要告诉吸烟者事先准备好有针对性的对抗措施，以应对可能再次吸烟的情况。可能再次吸烟的危险情况包括：当吸烟者在工作和人际关系方面感觉不安时；心情抑郁时；外出饮酒时；戒烟者看到有人正在吸烟时。

　　15、提供辅助材料

　　应该免费给吸烟者提供戒烟辅助材料。辅助材料应言简意赅、通俗易懂，并保证可读性和趣味性。如果有条件，可以根据吸烟者的年龄特点和教育程度设计多种版本，以便更具针对性。在下一次就诊时，可询问他们阅读材料的情况，考虑是否补充提供其它相关材料。

　　16、提供电话咨询

　　如果有条件，最好能提供电话咨询，这样吸烟者可及时获得帮助支持。

　　第五步 随访

　　吸烟者开始戒烟后，应安排长期随访，随访时间至少6个月。近期的随访应频繁，安排在戒烟日之后的第一个星期、第二个星期和第一个月内，总共随访次数不要少于6次。随访的形式可以要求戒烟者到戒烟门诊复诊，或通过电话了解其戒烟情况。在随访时，应鼓励每个戒烟者就以下问题进行主动讨论：(1)戒烟者是否从戒烟中获得了益处；获得了什么益处，如咳嗽症状减轻、形象改善、自信心增强等；(2)在戒烟方面取得了哪些成绩，如从戒烟日起完全没有吸烟、戒断症状明显减轻、自己总结的一些戒烟经验，等等；(3)在戒烟过程中遇到了哪些困难，如烦躁、精神不集中、体重增加等；如何解决这些困难；(4)戒烟药物的效果和存在的问题；(5)在今后可能遇到的困难，如不可避免的吸烟诱惑、戒烟意识的松懈等。

　　1、称赞吸烟者戒烟成功

　　对于已经确定了戒烟日的吸烟者，当他们来进行下一次检查时，必须要证实他们的戒烟状态。可以询问他们：“自上次见到你后，你戒烟的情况如何？”

　　对于所有戒烟者，应给予鼓励，并根据不同情况给予相应的指导：(1)对自戒烟日后完全不吸烟者给予祝贺和鼓励；(2)对偶尔吸烟者，应告诉他已经获得了巨大成功，在漫长的戒烟过程中偶尔吸烟的现象是正常的，经过努力，最后的一两支烟一定能够完全戒掉；(3)对还没有戒烟的吸烟者，应该询问他们失败的原因，以及对他们来讲，怎样做更容易戒烟。尝试过戒烟但最后失败了的吸烟者，往往都说他们的失败是因为“我的意志力差，对我来说，戒烟似乎是不可能的。”“当我试着戒烟时，我心里的压力好像增加了。”“我没法抵御吸烟的欲望”等。对于这些情况，推荐的方法是消除吸烟者对戒烟过程中遇到的这些障碍的焦虑和注意。对于那些想再次戒烟的吸烟者，可通过帮助他们选择一个新的开始戒烟日，并予以鼓励。(4)复吸的吸烟者中，有些人认为他们重新吸烟，他们是失败者。这些吸烟者视戒烟为畏途，感到失去了再次戒烟的勇气。事实上，吸烟者的再次吸烟并不代表他们是失败的，而是一次有价值的学习机会。因此应向这些吸烟者解释清楚，在戒烟过程中重新吸烟是一个普遍现象，多数已经成功戒烟的吸烟者都经历过三四次复吸的经历。此外，还要鼓励他们把这次失败视为再次努力挑战戒烟的一次经验。在吸烟者再次面对挑战、准备戒烟的过程中，要与其讨论能够帮助他们避免再次吸烟的措施。对那些面对戒烟挑战的吸烟者和实施戒烟治疗的医生来讲，最重要的一点就是绝不放弃努力。

　　2、证实吸烟者的戒烟疗效

　　如果戒烟持续一段时间而没有吸烟，吸烟者将会在身体和精神两方面都感觉到振作和精力充沛，这就是所说的来自成功戒烟的自信。放弃吸烟可以改善健康和身体状况。对吸烟者来说，戒烟的主要效应可概括如下：“它可以改善我的不适症状和身体状况”、“它可以使我感觉更有信心，帮助我继续前进”、“它降低了我患病的危险”、“它有助于我周围人的健康”等。可以通过比较吸烟者戒烟前后的精神和身体状况来证实戒烟的疗效。戒烟的主要疗效包括：咳嗽和粘痰消失；呼吸比以前见好；醒来时感觉精力充沛；能够感觉到食物的香味，而且味觉似乎也更好了；胃口感觉比以前好，而且食欲也增加了；皮肤看上去好多了；散步时不再气喘吁吁了；口腔异味已经没有了；唱歌时声音较以前有力了；不再把钱浪费到卷烟上了；不再担心其他人会对我吸烟感到厌烦了；衣服上和家里不再有烟味了；感觉现在我对做任何事都充满信心，等等。

　　3、对没有再次吸烟者的忠告

　　已经成功戒烟的吸烟者，有时在不经意中莫名其妙地再次开始吸烟。在这种情况下，要询问吸烟者有关让他完全没有信心抵御烟瘾的情形。换句话讲，就是要询问吸烟者与吸烟有关的一些危险因素。然后要告诉吸烟者如何排除这些因素的影响，以及解决这些问题的方法。尤其要告诉吸烟者对戒烟后的第一个月应该特别关注，在这一阶段要努力避免可能引起再次吸烟的环境，例如避免到提供酒精饮品的场所、避免疲惫、避免出现工作压力等。在吸烟者没有信心坚持戒烟的情况下，若找出能避免上述情况的办法，可增强戒烟的信心。

　　4、提醒持续戒烟的患者，防止复吸

　　如果患者坚持没有吸烟，并不意味着患者确信：“我不会再吸烟了。”要提醒他们防止复吸。方法包括：时时想到烟的危害；牢记促使戒烟的原因及其在戒烟时所起的作用；回想戒烟以来感觉是多么的良好；从持续戒烟至今的事实中感受到自信；鼓励周围的人戒烟。

　　第二节 对于不愿意戒烟的吸烟者-5R法增强戒烟动机

　　可采用5个R的干预措施，即相关(Relevance)、风险(Risks)、益处(Rewards)、障碍(Roadblocks)、重复(Repetition)，来动员不愿意戒烟的吸烟者，增强其戒烟动机。

　　相关：要尽量帮助吸烟者懂得戒烟是与个人密切相关的事。如果能结合吸烟者的患病状态、患病危险性、家庭或社会情况(如家里有小孩)、健康问题、年龄、性别、及其它重要问题(如以往的戒烟经验，个人造成的戒烟障碍等)，效果会更好。

　　风险：应让吸烟者知道吸烟可能造成的对其本人的短期和长期的负面影响以及吸烟的环境危害。可以提出和强调与吸烟者本人具体情况相关的风险，并着重强调吸低焦油/低尼古丁的卷烟或其它形式的烟草(如无烟的烟草、雪茄和烟斗)并不能减少这些风险。

　　益处：应当让吸烟者认识戒烟的潜在益处，并说明和强调那些与吸烟者最可能相关的益处，如：促进健康；增加食欲；改善体味；节约金钱；良好的自我感觉；家里、汽车内和衣服上气味更清新；呼吸也感到更清新；不再担心戒烟；为孩子树立一个好的榜样；养育更健康的婴儿和孩子；不再担心吸烟会影响别人；身体感觉更舒服；在体育活动中表现更出色；减少皮肤皱纹或皮肤老化等。

　　障碍：医生应告知吸烟者在戒烟过程中可能遇到的障碍及挫折，并告知吸烟者如何处理。

　　重复：每遇到不愿意戒烟的吸烟者，都应重复上述干预。对于曾经在戒烟尝试中失败的吸烟者，要告知他们大多数人都是在经历过多次戒烟尝试后才成功戒烟的。

　　第三节 曾吸烟者-防止复吸

　　大多数复吸发生在戒烟后不久，也有少数人在戒烟数月甚至几年后出现复吸。防止复吸是戒烟过程中非常重要的环节，除前面已经提到的方法外，可以采取初级的(简单的)或者规范的(强化的)方案。

　　一、防止复吸的初级方案

　　每一次与最近刚戒烟成功者见面时，都需要实施这些干预。对于每一个不再复吸的前吸烟者，我们都要表示祝贺并给予强烈的支持，从而使其完全抵制吸烟。对于一个最近刚戒烟的吸烟者，可使用设计好的一些开放式提问来维持戒烟状态(如戒烟对你有何益处？)。医生应当鼓励吸烟者积极讨论以下几个问题：从戒烟中得到的好处，包括潜在的健康方面的好处；在戒烟中取得的成功经验，如完全停止吸烟的时间，戒断症状的减轻等；所碰到的或预料到的妨碍戒烟的问题，如压抑、体重增加、酗酒或家庭内其他人吸烟等。

　　二、防止复吸的规范方案

　　在实施防止复吸的规范方案期间，吸烟者需要识别那些可能不利于他(或她)成功戒烟的因素。他们可能报告的问题及可采取的相应对策如下：

　　(1)缺少支持：可以安排随访或电话访视，帮助吸烟者寻找其周围存在的支持力量，介绍他们参加可以提供戒烟咨询或支持的组织，如戒烟门诊。

　　(2)心情不好或忧郁：可以说一些鼓励的话，给予治疗药物，或转诊给戒烟专家。

　　(3)强烈或持续的戒断症状：继续提供戒烟咨询，分析戒断症状的原因；延长戒烟药使用时间或增加(或联合)药物治疗。

　　(4)体重增加：建议规律运动，强调健康饮食，反对严格节食。使吸烟者确信戒烟后体重增加是正常的，但也是可以自我控制的，不会太严重。采用可延缓体重增加的药物，如盐酸安非他酮缓释片。

　　(5)精神萎靡不振或时常感到饥饿：加以安慰，告诉他们这种感觉是常见的、也是自然的反应。要进一步调查吸烟者确实没有沉溺于周期性的吸烟，建议自我奖励，强调开始吸烟(即使只是闻一下)也将增加吸烟的欲望，使戒烟变得更困难。

　　戒烟后预防复发是戒烟最大的挑战，除识别那些可能不利于成功戒烟的因素外，还要以治疗慢性病的心态治疗戒烟，否则会减少治疗戒烟者的热忱，会使吸烟者对戒烟绝望，甚至望之却步。可建立戒烟热线咨询，回答关于戒断症状的问题，药物治疗的副作用并讨论临床症状。也可考虑长时间或联合用药，缓解那些突出的、或持续时间过长的戒断症状。

　　总之，烟草依赖是一种值得积极治疗的慢性疾病，需要反复干预。目前我们已有一些可使烟草依赖者摆脱成瘾甚至永久戒除的有效治疗方法。至今为止还没有任何其他临床干预措施像干预吸烟那样，能够如此有效地减少疾病的发生、防止死亡和提高生活质量。

    写作组成员：

　　王 辰 肖 丹 孙永昌 黄克武 支修益 姜 垣

　　专家组成员：

　　杨功焕 姜 垣 杨 焱 王 辰 肖 丹 孙永昌 黄克武 崔小波 胡大一 

　　洪绍光 支修益 康 健 姚婉贞 童朝晖 林英翔 沈霜红 陈 航 翁心植

　　秘书组：

　　肖 丹 景 行 禇水莲 孙风贵

　　工作单位：

　　1世界卫生组织烟草或健康合作中心北京呼吸疾病研究所 首都医科大学附属北京朝阳医院

　　2 中国疾病预防控制中心控烟办公室

　　3 北京大学第三医院呼吸内科

　　4 北京大学人民医院

　　5 中国医科大学呼吸疾病研究所

　　6 首都医科大学

　　7 首都医科大学附属北京安贞医院

　　8 首都医科大学肺癌诊疗中心 首都医科大学宣武医院胸外科

　　9 中国癌症基金会控烟与肺癌防治工作部

　　10 中国控制吸烟协会医院控烟专业委员会

　　11 美国癌症协会驻华代表处

    （世界卫生组织烟草或健康合作中心供稿）