多视角下的西部农村特困医疗救助制度的优化研究

　　——以甘肃省古浪县为例(节选)

　　古浪县位于甘肃西北部，地处河西走廊，东靠景泰，南依天祝，为古丝绸之路要冲，是河西走廊的门户。古浪县总人口39.8万人，农业人口37.58万人，有5.91万人处在低收入水平，为相对贫困人口，占总人口的14.85%；绝对贫困人口30867人，占总人口的7.76%。

　　2007年，古浪县财政收入约为5746万元，财政支出约为49695万元，古浪县的财政收入主要依赖于农业，乡镇集体经济薄弱，极易受到自然灾害及农产品结构调整和农村经济政策的影响，年度间呈现很大的波动。总体上讲，古浪县财政支出超过财政收入，需要国家财政转移支付。人均纯收入1958元，比甘肃省农村人均收入2134还要低，是甘肃省个国家级贫困县之一。该县的卫生事业费较低，卫生事业费占财政支出的比例为不足5%，多用于补助县医院及乡镇卫生院，防保经费严重不足，2007年特困医疗救助费用平均只占总卫生事业费的0.7%。

　　农村医疗救助，是对农村贫困群众在医疗方面实行的救助制度，主要目的是及时解决农村贫困群众就医和因病造成的困难，提高农村贫困群众的健康水平。农村医疗救助是农村贫困群众在大病医疗方面实行的救助制度，是政府通过财政手段使贫困人群直接获得某些或全部基本的医疗健康服务，政府对贫困人口中无经济能力进行治疗自身疾病的人实施专项帮助和支持。

　　1998年，我国开展农村特困医疗救助的试点工作；2002年10月，中共中央国务院出台《中共中央国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》提出要对农村贫困家庭实行医疗救助；2003年2月，全国救灾救济工作会议开始探索农村大病医疗救助。2003年11月民政部、卫生部、财政部联合下发了《关于实施农村医疗救助的意见》。2004年底，甘肃人民政府办公厅下发了由民政局、卫生厅、财政部联合制定《甘肃省农村医疗救助管理暂行办法》，2005年12月，甘肃省各个县市制定并实施了符合当地实际情况的医疗救助管理办法。古浪县也制定了相关的政策即《古浪县农村医疗救助实施办法》，并在古浪县20个乡镇付诸实践。

　　本调研旨在从资金管理方面、医疗服务资源的需求与供应的关系、医疗救助资源的利用情况、政府在实施医疗救助中的相关主体行为、特困人群使用医疗资源时心态等方面调研医疗救助实施的具体情况，探讨医疗救助实施的具体的效果以及存在的问题，为相关部门制定救助政策、分配和使用卫生救助资源提供可参考的依据，同时，分析当前农村医疗救助实施中存在的主要资金障碍，为政府合理有效地组织、提供医疗服务与特困人群合理利用医疗救助资源提供合理有效的建议，探索完善农村医疗救助体系、解决农村贫困人群的医疗问题的有效措施。

　　1、古浪县特困医疗救助实施状况：

　　古浪县自2007年1月1日启动实施特困医疗救助试点工作以来，从建立健全领导机构、监督机构、管理机构和工作机构入手，出台了《古浪县农村医疗救助实施办法》等一系列配套政策，确保了特困医疗救助试点工作的顺利启动实施。2007年，县民政部门筹资27.296万元，为27296名特困群众缴纳了新型农村合作医疗基金。上半年，发放农村特困医疗救助资金26.4万元，救助人口243人；下半年，为267户271名农村大病患者救助医疗费27.2万元。2008年，加大资金投资力度，1月至7月，共在农村进行医疗救助632人(次)，占绝对贫困人口的(30867人)的2.05%,发放救助资金839560元，资金救助比例为12.12%，人均救助资金为10961.59元，解决了部分困难群众治病难和因病致贫返贫问题。

　　加强基金监督管理，严格规范医疗行为，截至2007年11月底，共报销医药费用810.4489万元，例均报销金额730.1元，平均报销比38.9%，例最高报销1.56万元。新型农村合作医疗制度的启动运行，不但减轻了参合农民的就医负担，而且使以往“小病忍、大病拖”“因病致贫，因病返贫”的问题得到了根本解决。

　　古浪县2008年1月---7月医疗救助情况表

　　乡镇救助对象花费金额(元)给予救助的金额(元)救助总人数(人)救助资金比例(%)人均救助金额(元)

　　直滩乡289168.88355002612.28%1365.384615

　　泗水镇335712.54391902511.67%1567.6

　　土门镇715402.64866106112.11%1419.836066

　　民权乡252120.37263701710.46%1551.176471

　　永丰滩乡438605.42509403911.61%1306.153846

　　十八里堡乡137166.02217002015.82%1085

　　裴家营440599.39513203911.65%1315.897436

　　大靖镇664173.31747105711.25%1310.701754

　　古浪镇577807.28669003911.58%1715.384615

　　古丰乡334583.43409704612.25%890.6521739

　　干城乡151279.67176002211.63%800

　　定宁镇406595.87527404212.97%1255.714286

　　黄羊川镇546404.93738605613.52%1318.928571

　　黑松驿镇400976.44499902612.47%1922.692308

　　黄花滩乡395447.78428903010.85%1429.666667

　　海子滩镇551377.98732206113.28%1200.327869

　　城关街道290302.95350502612.07%1348.076923

　　其他各乡镇318004.51916405128.82%1796.862745

　　合计6927724.983956063212.12%10961.59003

　　2、古浪县医疗救助制度政策框架的分析及优化设计

　　2.1.1救助对象的确定

　　《古浪县农村医疗救助实施办法》规定：凡持有本县农业户口，在本县居住，上年家庭人均纯收入在当地绝对贫困线以下，因患重大疾病和常见病，医疗费用超过家庭承受能力的贫困居民，以及上年家庭年人均纯收入虽在绝对贫困线以上,但因患各种重大疾病造成家庭生活特别困难的和享受有关优惠政策的农村居民。

　　由于医疗救助资金有限，因此不可能完全覆盖所有贫困人群，如何准确地界定或选择贫困人口作为救助对象，如何确定真正需要救助的人群，就成为医疗救助的首要难点，是医疗救助制度中的最关键问题之一。目前，古浪县的救助制度是采用客观经济指标作为标准。但是，这样并不能使最需救助的受到救助，不利于救助资金发挥最大功效。

　　确定救助对象，应该遵循动态性原则、救助资金水平确定救助对象数量原则和优先需要原则[4]。医疗救助对象的范围与地方经济发展水平密切相关，医疗救助的范围不应该是不变的，随着经济和社会的发展，必然有贫困人口会摆脱贫困的生活状态，也会非贫困人口转贫。因此，在确定医疗救助对象时，应每隔一定时间进行重新界定救助对象，即遵从动态性原则；如果救助对象范围过广，会造成救助资金出现缺口，也无法保证其稳定运行，因此在确定救助对象范围时，应充分考虑到救助资金来源的支付能力，即遵从救助资金水平确定救助对象数量原则；贫困人口对医疗资源的需要是多层次，但我国医疗资源和贫困人群需要之间存在着差异，在确定医疗救助对象时，只能依据贫困人口具体生活状况和对医疗资源需求的迫切性程度，优先满足贫困人口中最基本、最重要的需要，即遵从优先需要原则。

　　2.1.2救助方式和办法及其优化设计

　　目前古浪县的医疗救助政策随着发展已经开始显露出局限性。古浪县医疗救助实行的是大病救助政策，农村医疗救助明确规定对“患大病并影响家庭基本生活困难的”给予救助，将救助目标主要定位为大病救助，放弃了对大多数困难群众的基本医疗需求的救助责任。从绩效看对大病的干预所获得的健康效果远不如对常见病和多发病的及时干预。从卫生资源利用效率看，对特困人群应“大小均保”，医疗救助不应仅仅局限于大病，对小病也应予以补偿，避免小病拖成大病；要按规定开展参合农民每年一次的健康体检，做到无病早防，有病早治[6]。

　　古浪县对救助对象采取了医前、医中和医后相结合的救助方式，但是，其具体的实施不是十分理想，基本上还是采取医后救助，在一定程度上影响了救助对象的治疗，救助效果也大有折扣。救助对象患病后要经过层层的审批才能够得到医疗救助，事后还要拿大量的票据去民政部门报销，程序的繁琐不仅延误了受助对象及时得到救助， 而且也增加了民政部门的工作量。因此，实行方便快捷的“医前”和“医中”救助办法就有效解决了医疗救助中由于程序繁琐使得医疗救助对象不能够及时得到救助的问题。

　　2.1.3救助标准

　　古浪县特困医疗救助制度所出现的问题就是的给付水平不合理。从现有医疗救助实施办法来看，存在着起付线高、封顶线低、救助比低的限制。古浪县救助门槛偏高，医疗救助的起付线从100元(农村五保户)至500元(一类低保)，对已经陷入贫困的救助对象来说，是道难以逾越的障碍，将大部分贫困救助对象拒于医疗救助的大门之外。救助标准偏低，远不能满足贫困人口的实际需求，古浪县大病救助金额一般每人每次在3000元左右，封顶线的限制使救助标准被压缩在一个狭小的范围之内，对于那些确定患有大病的弱势人群，现行的医疗救助额度远不能满足他们的需要。这对于肿瘤患者等大病患者来说，每年3000元的最高救助限额只是杯水车薪，对解决困难群众治疗问题还没有起到实质性的保障，最多是缓解一时的经济困难，并不能在根本上解决贫困人口的疾病负担。

　　我们认为医疗救助应该取消起付线和救助比例，实行按病种定额救助。只要是所得大病在规定的大病救助范围之内，就可以按规定给予不同的定额医前救助，取消起付线就能把大量需要医疗救助的贫困人口有效地纳入医疗救助的体系中去，使他们更为有效的利用医疗救助资金。取消起付线的定额救助能使得只要是患了大病(住院)的贫困人口就能够有效地得到救助，才能真正发挥医疗救助的作用。