李小萌：关于药价高的问题，我们也找到一位网友的意见，这个网友是这么说的，近年来，有关部门不遗余力地推动药价的管制，却产生了药价越降越高的这样一个悖论，从20多次降价当中，人们仅仅看到了国家想让老百姓得到实惠的决心，但是每一次降价之后，都会有一些药品从人们的视野当中消失，另外一些药却可以走出国家限定药品名单，理直气壮地进入高价药品的行列，这个问题是不是胡教授回答一下？

　　胡善联：我认为药价的制定是个非常复杂了问题。

　　李小萌：我们先讲一下刚刚这位网友描述的一个现象，一个现状，您觉得准确吗？

　　胡善联：很准确，这里面有的基本药物可能当时在定价的时候是过低了，所以从药厂角度，它没有合理的利润，也没有积极性去生产了，所以一旦列入到招标采购以后的定价以后，很多比较效果好的基本药物就在市场上消失了，所以这是应该今后是应该考虑的问题。

　　李小萌：在这次的改革方案当中我们怎么找到这种信息，就是把这种药价的改革从恶性循环当中解脱出来？

　　胡善联：对，很重要一点就是我们国家要制定基本的药物目录，把基本药物目录能够很好地加以管理起来，因为我们过去讲的只是制定了一个目录，我们中国的目录有2203种还是2230种，非常庞大，但是我们国家从整个目录制定以后，如何保证它的生产、供应、销售，以及保证它的质量安全，这些东西都缺乏一个系统的政策保证，所以像这次我们在谈到这个方案中间，从这个方面能够对基本药物的生产，国家能够进行宏观调控，同时又能够使得我们市场的作用很好地发挥起来。

　　汤胜蓝：世界卫生组织也有一个基本药物的目录，一共有345种西药化学药品，我们国家刚才胡教授说了，总的我们国家基本药物目录有两千多种，其中西药、化学药品有七百多种，这次要建立国家基本药物制度，就是把我们国家的基本药物目录重新要修订。

　　李小萌：数字会越来越多还是越来越少？

　　汤胜蓝：越来越少，据我所知，卫生部、药监局准备把今后新版本的基本药物制度，西药在三百种左右，中成药、中药在三百种左右。

　　李小萌：这个药物数量多与少意义有什么不一样？

　　汤胜蓝：一般性的基本药物，基本上就是说传统上已经证实效果比较好的，因为好多都是已经没有所谓的知识产权问题，所以生产的价格、成本都比较低，老百姓可以花很少的钱可以买这些药，这些药效果往往都很好的。刚才说过了，由于过去的定价不太科学或者不切合实际，所以好多厂就不生产了，这是一个不太好的政策。我一直说，价格是一个因素，但是价格仅仅是好多因素之一，如何医院和医生在开药开大处方当中获得经济利益和他的收入之间脱钩，才使得医生能够更会使用合理的基本药物。所以除了定价这方面政策要处理得比较合理，另外一个把医院医生的收入也要有一个很好的机制，激励机制很重要。

　　李小萌：像我知道一种药出厂的时候三十几块钱，卖到患者手里就是八十几块钱了，像这样造成药价高的原因还有很多，通过这样医疗改革的方案，有没有在中间环节上，包括其它原因上造成这个原因本身就把它改掉，有这样的具体方案没有？

　　胡善联：这个方案中间就提出来，像北京等地都有经验，假如你选择那个基本药物，可以考虑定点的一些药厂的生产，然后就是直销，减少中间环节，大家知道在过去流通的环节，每个流通环节都有一定的加价，差价比，这个可能就可以很快地就可以降低药品的价格。

　　李小萌：还有就是像对医生和开药之间，您说要脱钩，这个具体的方法，我总得围绕着这个方案，在这上边能不能看出来具体的机制？

　　胡善联：我看到有几点比较，给我我们一个新的闪光点，一个就提到了如何把以药养医的问题能够分开，其中有一点，当时对于医生的劳务价值还是要保证，所以在方案中间提出来药事费的问题，这个是比较新的，在国外这已经非常普遍了，但是我们国内老百姓是不是能接受，还有待于进一步宣传，这样我们中间也提到，有些地方是不是可以实行收支两条线的管理，药品名称，特别是基层的一些社区卫生服务机构等等，这样这个药到了医疗机构是什么钱，出去也是什么钱，这样医生不会有这种行为的扭曲，专门去开那些高价药品的药方，当然这里面就是有一个对医疗机构自身的补偿机制的问题。

　　李小萌：还有人提出更进一步的担心，国家定点生产，集中采购的方式，是不是有违市场调控的规律，再有，会不会滋生腐败。

　　胡善联：我觉得这两个东西是相辅相成的，因为在整个方案中间都提到了政府的主导作用跟发挥市场的机制，我们不是说政府定点生产以后，就没有引入市场机制，因为你在定点的整个过程中间可以有一个竞争的过程，另外也不是一定就死，可能过了一两年以后，根据售后服务的情况，以及药品的质量安全等等问题，我们还可以在不断地利用市场机制，更多的药厂来进行开展竞争，所以这些是很重要的。当然我们刚才像你说讲的，要防止政府的腐败现象，我们要加强各方面政治上一些政策的干预，我想也可能这种情况会越来越少。很重要一点就是透明，在招标生产的过程中间，要向老百姓，要向社会，向医院，向政府都要透明化，这样才能够取得效果。

　　何平：这个文件里也有这样的意思，对于医疗服务和药品供应，将来要有第三方的约束，因为零散的这些消费者没有力量去跟这些大的商家去抗衡，所以应该有第三方机构来代表他们的利益，去谈判这些事情。

　　李小萌：如果说我们前面讨论的是和看病贵有关的问题，下面我们说说看病难，关于完善社会医疗服务体系这样一个话题，就我个人而言，我看到比如说要求把社区医院建得更加完善，让大家看小病的时候就去社区医院，不用说我们每个人自己去想，你会不会选择到现在家门口的社区医院看病，有个网友也是这样的观点，每次有头疼脑热的时候愿意去大医院，虽然大医院人满为患，但是也不愿意去社区医院，因为这些基层的医疗机构水平和设施都很差，没有信任感，这可能是大家目前共同的感受。可是医改方面是提出了，要在这方面加大力度去改，怎么去协调这互相之间的感觉？

　　汤胜蓝：我在想实际上最近几年在国务院的领导下，卫生部对卫生服务这方面能力素质提高，有很大的进步，有些城市，像上海也好，杭州也好，天津也好，包括北京，社区卫生服务提供的能力水平都不断提高。第二，我觉得应该还要向老百姓宣传，事实上可能百分之七八十的病，我们说常见病、小病，这些病不一定要是大牌的专家和教授来看，比如一个简单的感冒，一般性的感冒，社区里面的医生也能处理，而且刚才胡老师也提到，如果我们今后要诊疗规范，对常见病的诊疗规范定得非常清楚，不一定是大教授可以治常见病，一般普通医生也能治疗，所以应该要教育老百姓，绝大多数的常见病应该是能够在社区卫生服务机构能够处理掉。

　　李小萌：但是确实有一些瓶颈在限制，比如目前我们看到现阶段对社区医院政府的投入程度的问题，老百姓去那儿看病，和他在大医院享受的这种医保制度上也不一样，这些都是限制的问题，能不能在该改革方案当中都看到这些解决的方法？

　　张硕：这个问题提得非常好，网友提到这些问题也非常切身关系到每个人的利益，我也很愿意一出门就可以看病，不要去大医院排那么长的队，小医院我去的时候，他是不是能够给我我信任的服务，而且能不能解决我的问题，这是一个非常切实关心利益的问题。所以刚才胜蓝也说到了，实际上我们统计上80%的服务，卫生方面的服务都可以在基层解决，不需要到大医院去解决，怎么能够引导他，现在我们整个是一个倒三角的，大家现在蜂拥到大医院，小医院门可罗雀，没有人去看，这对资源的配置是一个很大的浪费，怎么扭转它？我觉得首先这个是要多方面考虑，要从供方角度和需方角度都要考虑，从供方角度，首先得保证，你让我去小的医院看病，得有医院在那儿，得有好的服务在那儿，我想这个是充分利用到，投入了大量资金，通过方案也可以看到，在未来投入，比如设立相应的卫生院，保证卫生室的服务，比如设立按人口的布置，设立社区卫生服务中心，这是从供方的角度，从资源的配置上来扭转倒三角的现象。从供方的角度，我觉得也需要一定的配套设施，医保不报销我怎么办，所以从供方的角度上必须也要设立一套激励机制。首先我觉得现在医保的服务包，利益包需要进行一个改革，比如就报大病，不报小病，就不能通过医疗保险的利益杠杆引导他到看小病的医院里面去，比如说农村合作一个很好的例子，比如农村合作医疗的方案里边，乡镇卫生院，县医院、乡镇卫生院、村卫生室，如果你在乡镇卫生院看病报比例就高，在县报销比例就低，这样他自然就选择乡镇卫生院，所以要设立一个机制，引导他一个合理的就医行为，如果我们在医疗保险的服务包里根本没有小病的报的，就没法发挥医保去调动，引导群众就医行为的作用，所以首先我觉得在我们医保里面是需要把这个小病包进去的，这也是符合预防为主。

　　汤胜蓝：现在已经鼓励把常见门诊包在医保里。

　　何平：现在鼓励到小医院报销的政策，这在职工医保里面也是这个政策，现在大多数人不愿意选择，像你说那个不愿意选择，主要是我们社区现在还没有服务到位，这是一个过程，合理分布应该大部分在社区，但是还是要尊重个人的选择权，因为我们城市密度比较大，大家愿意在大城市里，你即使不报销，我也要在大城市里，首先疑难病诊断清楚，到后期做完手术，最后维护一下，打打针或者一般性护理就可以转移到社区医院，避免把这个病耽误了。在这些方面，应该是社区医院取得老百姓的信任，应该通过他的行为来影响老百姓，因为他有优势，如果反映出这个优势，老百姓会选择他，如果他做到了，大家会选择，如果做不到大家肯定愿意在大医院，这个我觉得还是要自然而然尊重大家的选择。

　　胡善联：从全国的数据来看，大概城市里面在社区卫生服务中心这一层次来就医的，大城市可能只有三分之一左右，中小城市可能50%以上，但是在农村可以说70%左右都是在县或者县以下的医疗机构，这里面刚才网友反映的意见我觉得非常实际，第一个就是我们要考虑质量问题，不仅是全科医生的制度我们在全国要把它培养起来，另外包括硬件跟软件两方面，我们现在还应该更多地考虑提高我们村卫生室或者是乡镇卫生院社区卫生服务硬件的建设，让老百姓能够得到必要的一些检查的设备等等，同时应该把全科医生培养的制度规范化起来，同时列入到我们医学教育的范畴里面，这样有一批质量比较高的全科医生。还有一个如何发挥三级医疗机构对基层的辅助，他可以委派一些医生到下面去，这样让病人有一个双向转诊的制度，而不受我们现在分割医疗机构这样一种形式，因为彼此之间有一定的利益矛盾，能够形成一个自上而下或者自下而上很好的一个转诊体系，也能够保证我们到社区卫生服务的老百姓，也能够获得高质量的医疗服务。刚才也谈到，当然我们也可以用经济杠杆的作用，让他们到下面以后，老百姓能够报销得更多一些的钱。

　　李小萌：其实在这次医改方案之前很早就提出来了要完善和发展社区医院，但是这段时间以来也没有看到明显的这种改观，是不是这个方法本身就是一个需要长时间，不是那么容易立竿见影的一个方法？

　　何平：改观还是挺大的。

　　汤胜蓝：有些地方改革很大，有些地方。

　　何平：财政有力量的社区医院也是搞得挺好的。

　　李小萌：如果已经有显著的改观，在新出台的改革方案当中还依然提这个是不是有重复的嫌疑？

　　何平：不平衡，凡是比如说西部不发达的那些省份，比如财政力量比较弱的那些省份，确实没有。

　　李小萌：好，因为时间的关系，像这样一份跟每个人都相关的医疗改革方案的一个征求意见稿最后想问四位的是，还有很多需要完善的地方，四位从自己不同的角度再给出一个意见，我们先请胡教授。

　　胡善联：我觉得要不断完善，现在已经给我们一个非常好的宏观目标，希望能够在2020年人人能够享受基本的医疗服务，同时我自己深切感觉到在最近2010年我们应该抓好我刚才上面所讲的五个主要的措施，使得老百姓能够得到更多实惠。

　　何平：不光要喊口号，不光要有纲领，重要的是落实，是措施，要把这个事情落实。

　　李小萌：要落实。

　　张硕：我觉得很重要的就是现在有了一个很好的框架，但是这个方向和这个框架并不一定就能达到这个效果，怎么能够让它达到效果呢？就取决于一个激励机制，一个利益机制的设计，是不是设计了，设计了以后是不是合理有效，我也很亟待在下一步的进一步完善的过程里能够更清晰地看到这些利益机制，激励机制的一个设计。

　　汤胜蓝：我觉得在不断完善的过程当中，我们国家应该对某些方面的政策定得更清晰一点，举个例子，你要推进公共卫生服务的均等化，就是说你一个人在西安或在上海，或者在农村还是在城市，都要获得相同的或同质量的公共卫生，就必定需要投入基本差不多的经费和类似的公共卫生人员，国家怎么样通过财政转移，能够保证中部和西部地区获得必要的经费来支持，这样一个公共卫生服务的均等化。

　　李小萌：好的，谢谢四位，观众朋友，感谢您收看今天的《新闻会客厅》，再见。