备受关注的新医改方案于昨天下午公布，此次新医改方案的最大突破在哪里？能否从根本上破解看病难看病贵难题？2009年4月7日8：55，新浪网联合人民日报社-健康时报邀请北京大学政府管理学院教授顾昕，中国人民大学卫生医疗体制改革与发展研究中心主任王虎峰做客访谈间在线解读新医改方案。专家称要解决高药价，政府只要管住最高零售价即可，应主张放开、走向市场化的解决方式。以下为本次访谈实录。

专家现场解读医改新政

　　主持人：各位新浪网的网友大家好，欢迎来到新浪演播室。首先来认识一下两位嘉宾。这位是顾昕教授，欢迎您。

　　顾昕：谢谢主持人，谢谢各位网友。

　　主持人：另一位是王教授，欢迎您。

　　王虎峰：各位网友大家好。

　　顾昕：医改亮点之一公立医院走向法人化，引入竞争机制

　　主持人：我是今天的嘉宾主持马海伟，来自健康时报。首先请两位专家概括一下，您认为此次医改方案中最大的突破点都有哪些？先有请顾教授。

　　顾昕：谢谢。新医改方案确实是较新的，新的方向或者叫亮点我概括为有三点：

　　第一个，走向全民医保。说白了就是大家在未来的若干年内，我们要实现每个人争取参加医疗保险，这是第一条。

　　第二条，政府主导的多元投入机制要健全。换句话说政府要加大投入，我们老百姓参加医保也要交保费，还有其它工作单位，这是所谓的社会，它也要出一点钱，这主要指的是职工医保。还有其它部分，比方说慈善，这些都是补充性的。总之，多元投入医疗卫生体系，其中包含了引入一些社会资本来多建一些医疗机构，这是第二个亮点。

　　第三个亮点，我们的公立医院走向法人化，这就是坚持所谓的“四分开”原则，走向广泛分开，使得公立医院和民营医院在制度环境上能够公平起来，政府对他们采取一视同仁的监管，让所有的医院竞争起来，让他们为我们的参保者提供良好的服务，假如他们不提供良好的服务，那对不起，医保机构简而言之不付帐或者付的帐少就可以了。通过这三点，我们可以预期未来我们的医疗体制改革会为很多问题提供一个较新的解决方案。

　　王虎峰：这一轮的改革方案如果说有特色的话，应该是与1997年1月份中央国务院出台的《关于卫生改革与发展的决定》相比较，至少有四个特点：

　　第一，我们有了一个明确的总体目标和具体指标，总体目标就是到2020年建立基本的医疗卫生制度，覆盖城乡居民；具体指标就是和以往的方案比较，这次明确提出来政府的投入，比方说财政投入不低于经常性财政收入增长，比方说人均卫生费用要提高，比方说城乡居民的补贴都有明确的指标，这个是以前我们解决方案里没有的。

　　第二，我们明确这个制度的体系框架，那就是公共卫生医疗服务、药品保障和医疗保障，很显然，我们把医疗、卫生的范畴概念界定得更加清晰、更加全面，这和以往来说是一个突破。

　　第三，体现出来政府尽责，以往我们的改革方案也提到，但是就政府投入这一块没有这么大力度，这一次我们政府承担了很多责任，应该说承担了应该承担的责任。最后，和这个方案一起提出来的还有工作思路或者实施方案，这是以前没有在方案中，这次进一步明确的。我认为至少有这么几个特点。

　　王虎峰：增加投入是好事，关键在于如何更有效率地花钱

　　主持人：谢谢。第二个问题，新医改方案当中提出来，我国将逐步建立覆盖全民的医疗保障制度，首次实现医保的全覆盖，明年各级财政对城镇居民医保和新农合的补助标准将提高到每人每年120元，增幅为50%。并且将逐步提高住院的报销比例。这是不是意味着老百姓看病时掏的钱少了，这在一定程度上是不是缓解了老百姓看病贵的问题？

　　顾昕：真正在实际中能不能做到我刚才说的，取决于各地的医保机构是不是把钱花出去，节余率要控制在合理的范围内，不能把钱都攒着，不花当然我们刚才前边说的全部不能实现了。这一点非常重要。

　　主持人：我们听听王教授的观点。

　　王虎峰：作为一个居民看到政府承诺未来会提高补贴的力度，当然这是一个好消息，在一定程度上可以分摊医疗的费用。但是作为一个学者，我要说这仅仅是缓解看病贵、看病难的一个方面。为什么我们提出来要用一个分析框架分析我们的医改政策？因为大家知道，医疗服务的特点不是一个纯粹的财务问题，换句话说你有钱不一定买到方便的、优质的、价格合适的服务，换句话说你有了保险，不一定有了服务。

　　举个例子，在很多农村，他可以参加新农合，他可以有一定的个人帐户积累，但是他不一定能够得到及时的有效的治疗。所以，我们说建立医疗保险能够解决一部分筹资问题，但是并不能保证我们能解决服务问题。换句话说，我们还要考虑在医疗服务提供方究竟怎么做，做到什么程度。所以，一方面我们增加投入是好事。另一方面，如何花这个钱更有效率，更加能缓解看病贵和看病难的问题。

　　解决药费贵仅靠基本药物制度远远不够

　　主持人：新浪网的一项调查显示，有67%的网友最关心药费贵的问题怎么解决。而新医改方案当中就提出来，国家将建立基本药物制度的决定。这对解决药费贵的问题有没有帮助？

　　顾昕：药费贵的问题准确地说是指公立医院开出来的药有虚高的问题，同类的药可能比零售药店的药贵，大家就有疑问，既然有便宜的药为什么不开，这是个问题。也是王教授谈的医药服务体系里边肯定出了什么名堂，这个服务体系没有给我们老百姓提供看起来比较便宜的医疗服务和医药服务。我们希望看到的服务是这样，我们把病治了，但是费用相对较低，但一切是一个相对的概念，并不是绝对的廉价的一定好，这显然不是这样。当然也不是说价格非常之高，那肯定就好，它到底好不好，我们取决于一个性价比。这个性价比，我们当然买东西都愿意买性价比较高的东西，现在我们去开药也好，享受医疗服务也好，道理也一样。现在我们出现的问题是我们的医疗服务机构，尤其是公立的，它给我们提供的这些服务，简而言之性价比不太高，这是大家不太高兴的，就具体体现为药价较贵。怎么解决这个问题呢？关键是我们医疗服务体系里边的游戏规则，我们要进行仔细的分析，看看什么样的游戏规则能够促使它选取一些性价比较高的东西，包括药。

　　我们建立基本药物制度能不能解决这个问题呢，我们关键要看这基本药物制度究竟怎么搞。简单地说，我们建立一个制度或者是仅仅弄出一个目录，这是不够的，因为所谓的基本药物，其实并不是说我们现在医院开出的药完全是非基本的，基本药物就是对一些常见病、多发病治疗的药，这些正在治着，其实大家也都在开着，基本药物有一个特色，就是生产的厂家有可能比较多，专利独家比较少，并不是完全没有，比较少，大多数药有好多公司能生产，当然有的贵了、有的便宜了。我们现在药价虚高是指医生多开贵的或者是成心开贵的，是这个问题。光把弄出一个目录，这对基本的药实际上还是没有什么用的，关键还是下边怎么样规范医疗服务机构的合理使用，创造一种游戏规则，让它主动、合理地给我们开药。这方面我们是不是下了足够的工夫呢？现在从方案本身的原则性框架来看，还尚不清楚，需要各地进行积极的探索。

　　主持人：有请王教授。

　　王虎峰：大家讲药费贵，准确地讲应该说是在医院治疗的时候，我们花在药费上比例比较大，我们全国的综合性医院，大概一半的收入来自于药品销售的差价。以药养医是一个普遍现象，怎么解决这个问题？我们得先从以药养医的根源着手。现在以药养医我把它形容为“油”，医生愿意开大方，我把它形容是“火”，开方提成我把它形容为“风”，现在是油不禁，火不熄，风不止。这种情况下如果仅仅用一个基本药物制度还不足以解决这个问题。基本药物制度国际上有很多国家都在做，我们认为确实是一个好的办法，确实能够让老百姓买到所谓的廉价经典药，确实能解决。但是你只是看到了消费者有这种可能，究其原因，药品消费医生主导。之所以出现以药养医，不是医生不知道基本药物好，不是医生不知道那些药又省钱又办事，而是因为他有创收的压力和动力，甚至于冲动。

　　我们怎么研究解决这个问题？两种办法、两种思路：

　　一种思路是堵，一种思路是疏导。所谓堵就是我强制你一定要用我的基本药物目录，我不能让你用别的药，我觉得可能奏效，但是这基本上是一个堵的办法。这个实施的成本、带来的阻力可想而知。

　　还有一个办法是疏，所谓疏就是我们也要考虑医院在大量使用基本药物以后，他的药品收入降低如何弥补。这一块如果能够很好地转化，也就是我们政府投入了，我们基本药物供应了，他应该是对其它的贵重药物价格大幅度下降。这是一个复杂的过程，由于时间关系我不想展开来讲。但是有一点，不是说你给他几个政策，医院就自愿选择，就按照你的意图去做了，还必须有一套配套的方法具体来实施。举个例子，我们以前用直流电，现在用交流电，换句话说原来是以药养医，现在不是以药养医，不是拔下电源插头一插就行了。不是，看似都是经费来源，但这里机制完全不同，如果简单换过去就一下子烧了。

　　顾昕：主张通过走向市场化解决高药价

　　主持人：刚才王教授的观点就引申出来我们下面这个问题，就是医药分开。现在医药分开提了好多年，之前都没有取得成功，而这一次医改就出台了一些相关的配套措施，比如实行药品购销差别加价、设立药事服务费等多种形式来逐步改革药品加价的政策。目前在新医改方案当中，医药分开到底能给老百姓带来多大的利益？能不能使药品的价格真正降下去？

　　顾昕：其实刚才王教授回答上一个问题的时候，已经把以药补医或者叫以药养医的问题说了很大一部分，以药养医现在是一个现象，在我们国家确实是这样，医疗机构主要靠卖药来生存，其实这是很奇怪的事情。换句话说医生靠什么来赚取它的收入呢？医生的收入刚才讲了要比较高一点，如果它低了，那老百姓就惨了，这是很大的问题。他赚取合理的收入，世界各国包括在我们古代，主要是靠他的医术，大家看电视剧都能看到，郎中开方子就要收银子，患者是拿着方子跑到药店去买药，药店跟郎中有的时候没关系。这是很重要的。可是我们国家现在变成一种什么情形呢？医院也好，具体的医护人员也好，他主要的收入来源靠卖药，他向患者推销药，这就很奇怪了，这样怪异的事情为什么会发生，一定背后有点什么原因。这个原因很多人愿意说是咱们医生坏，白衣天使变黑心，他们成心要给我们开贵的药。这种意见在我看来是有点问题的，因为我们这个现象极其普遍，你能说这些人都坏吗？事实上各个人群，毫不利己专门利人的人是极少数，我们知道那是白求恩，毛主席专门写文章纪念的人，那是属于极少数。极坏的人，毫不利人专门利肯定也是极少数，大多数人都是正常的。

　　正常的人现在做了一些不正常的事肯定是有些名堂，这个名堂是什么呢？就是游戏规则把他弄坏了，现在究竟是哪些游戏规则把他们变得较为怪异？有两条：第一条，政府首先对医疗服务的价格进行管制，他管着，而且是低价管着。简单地说，我们挂号费，给大家看病15分钟，在北京才收7块钱左右，其实我们15分钟理个发，人家还赚15块钱，这实在是太离谱了。既然医疗服务价格非常之低，那郎中收不到足够的银子，只好卖药。国家说你允许卖药，允许你们靠卖药来赚银子。

　　可惜国家又管了第二件事，第二件事是什么呢？他管你赚多少钱，规定你最高只能赚15%，所谓的药品加价政策，管着你。管着你的效果是什么呢？本来觉得管着你赚不了钱，老百姓受益，其实不是这样，这么一管，常人都会，进货的时候就进那较贵的，明明有便宜的，相对来说较贵的进的多，开的也自然多。这种情况下，结果就变成了从医疗机构开出来的相对较贵的药相对比较多，这就是药价虚高的问题。

    其实解决这个问题，政府是不是要管第二件事？第一件事现在很难变，药价的问题还没解决，我们先提高医疗收费，这就坏了，老百姓在一定时候会受到损失。但是第二条是不是一定要管？其实没必要管，政府只要管住了最高零售价，就到此为止，老百姓心里也有谱了，医疗机构自己其想法采购便宜的，它采购来越便宜的不赚的越多吗，为了竞争它可以在此基础上再进行降价。这样才能把药价降下来。有时政府管得多不一定是好事情，我们主张放开，走向一种市场化的解决方式。有人误解我们市场化，就是无政府主义，那是极大的误解。我们赞成政府管一点事，比方我刚才讲政府管最高零售限价就行了。